Thrombus intracardiaque sur cathéter ombilical : un cas observé

Cardiologie
Harding-Tanon E. et al
Thrombus intracardiaque…
Thrombus intracardiaque sur cathéter ombilical : un cas observé
chez un nouveau-né
Ekoue Diana Harding–Tanon, Evelyne Ake–Traboulsi, Justin Koffi, Yves Ngoran, Micess Tano,
Arnaud Ekou, Yatim Nader, Maurice K. Guikahué.
Institut de Cardiologie d’Abidjan : Service de Cardiologie Pédiatrique. Correspondance : HardingTanon Ekoué Diana, Institut de Cardiologie d’Abidjan BP V206 Abidjan, Côte d’Ivoire. Tel : (225) 06
32 01 51 / 07 64 95 50. Fax : (225) 21 25 92 10. E.mail : [email protected]
Résumé
Les auteurs rapportent une observation de thrombose intra auriculaire gauche en période néonatale
suite à la pose d’un cathéter ombilical pour infection néonatale. La mauvaise position du cathéter au
niveau du cœur et la fragilité des vaisseaux à cet âge jouent un rôle important dans la survenue des
thromboses intracardiaques. Le diagnostic a été fait à l’échocardiographie-doppler. Le thrombus a
complètement disparu au bout de deux mois sans complication. En Afrique la pose de cathéter
ombilical est une pratique courante de réanimation néonatale. Toutefois ce geste est fréquemment
réalisé sans échocardiographie de contrôle de la position convenable du bout du cathéter.
Mots clés : Thrombose intra-auriculaire. Cathéter ombilical. Echocardiographie-Doppler.
Abstract :
The authors report a case of left intra-atrial thrombosis in neonatal period after the application of
umbilical catheter for neonatal infection. The bad position of the catheter in the heart and the
friability of vessels at this age play an important role in the occurrence of intracardiac thromboses.
The diagnosis was made at the Doppler echocardiography. The thrombus totally disappeared in two
months’ time without any complication. In Africa the application of catheter for neonatal resuscitation
is common practice. However this operation is usually performed without monitoring
echocardiography to verify the suitable position of the catheter’s end.
Key words : Intra-atrial thrombosis. Umbilical catheter. Doppler echocardiography
1▪ Introduction
2▪ Observation
Les thromboses cardiovasculaires aiguës
ont pour origine un traumatisme vasculaire : ponction, fracture, cathétérisme à
usage diagnostique ou thérapeutique. Elles
sont peu fréquentes. Elles ont un pronostic
grave.
En Afrique subsaharienne les thromboses
dues à la pose d’un cathéter ombilical sont
méconnues. Nous rapportons un cas de
thrombus intracardiaque suite à un cathétérisme ombilical.
Il s’agit d’un nouveau-né qui a présenté
une détresse respiratoire à J3 de vie avec
un indice de Silvermann à 4 et une
cyanose, chez qui le diagnostic d’infection
néonatale a été posé. Un cathéter veineux
ombilical a été mis en place et une antibiothérapie associée à une corticothérapie a
été instituée.
Toutefois l’état du nouveau-né s’est
rapidement aggravé. Une radiographie
pulmonaire faite a mis en évidence une
cardiomégalie
avec
un
rapport
cardiothoracique (RCT) à 0,62. Le
Le Journal Africain du Thorax et des Vaisseaux 2010 ; Volume 00 : N° 00
Page 8
Cardiologie
Harding-Tanon E. et al
nouveau-né a été adressé au 5ème jour de
vie dans notre service pour suspicion d’une
cardiopathie congénitale. Les antécédents
personnels périnatals ont révélé un bon
déroulement de la grossesse avec 8 consultations prénatales. Le bilan prénatal n’a
montré aucune anomalie infectieuse, hématologique, métabolique. On ne notait pas
de fièvre durant la grossesse, ni d’hypertension artérielle chez la mère. Les
sérologies de toxoplasmose, de rubéole et
de syphilis étaient négatives.
L’accouchement s’était fait par voie basse
à terme sans dystocie dynamique, ni
mécanique. L’enfant était né avec un
Apgar de 7-8 en 5 min. Le poids à la
naissance était de 2850 g, la taille était de
47cm et le périmètre crânien de 33cm. La
vitamine K1 à la dose de 10mg a été
administrée à la naissance. On notait
également un faciès lunaire faisant évoquer
un syndrome de Down.
L’examen à l’admission s’était fait sur un
nouveau né ayant une bouffissure du visage avec une cyanose cutanéomuqueuse,
une détresse respiratoire à 7 selon le score
de Silvermann. A l’examen cardiovasculaire on notait des signes de stase
droite avec une volumineuse hépatomégalie mesurant 10 cm sur la ligne médio
claviculaire. L’auscultation cardiaque a
mis en évidence une tachycardie régulière
à 170 batt/min.
L’échographie cardiaque réalisée en urgence a révélé une péricardite liquidienne
circonférentielle abondante avec à la pointe
13mm et en latéral 20 mm. La veine cave
inférieure (VCI) était dilatée et ne variait
pas de calibre avec la respiration. On ne
notait aucune lésion des cavités, ni
artérielle, ni pariétale. On n’observait
également aucune masse intracardiaque.
Le nouveau-né a été admis en unité de
soins intensifs où la ponction péricardique
Thrombus intracardiaque…
réalisée a ramené 20cc de liquide sérohématique. L’examen du liquide a mis en
évidence un transsudat à la chimie et
l’absence de germe à la bactériologie.
L’ablation du cathéter a été réalisée ainsi
que
des
soins
ombilicaux.
L’antibiothérapie a été poursuivie par voie
intra-veineuse. Une oxygénothérapie a été
instituée à 3 L/min. L’évolution a été
favorable attestée par la disparition de
l’épanchement
péricardique
à
l’échocardiogramme de contrôle 3 jours
après soit à J8 de vie.
Cependant on observait dans l’oreillette
gauche une masse échogène, pariétale
externe, logée dans l’auricule gauche, de 8
mm x 5 mm, mobile ne gênant pas le
remplissage mitral (Figure 1).
Figure 1 : masse intra auriculaire gauche appendu à la
paroi mesurant 8.3 mm x 5.3 mm
(OD = Oreillette Droite, VD = Ventricule Droit,
VG = Ventricule Gauche, OG = Oreillette Gauche)
Devant la forte suspicion de thrombus de
l’auricule gauche, le nouveau-né a été mis
sous héparinothérapie à 30 UI/kg soit 150
UI en perfusion continue pendant 10 jours.
Il n’a pu bénéficier de thrombolyse.
L’échocardiographie de contrôle cinq jours
plus tard a objectivé une lyse centrale de la
masse. Avec un recul de 2 mois l’échocardiographie a montré une disparition
Le Journal Africain du Thorax et des Vaisseaux 2010 ; Volume 00 : N° 00
Page 9
Cardiologie
Harding-Tanon E. et al
complète de la masse intra auriculaire
gauche, témoignant de sa nature thrombogène.
3▪ Discussion
Les thromboses dues aux cathéters
centraux ne sont pas fréquentes. Elles
constituent 2 à 10% des complications des
cathéters vasculaires chez Ferrari [1] et
13% chez Tanke [2]. La thrombose intracardiaque notamment intra-auriculaire est
davantage méconnue.
Dans les études africaines, le recours au
cathétérisme ombilical pour la réanimation
néonatale, l’administration de médicament
ou la nutrition du nouveau-né est courant ;
toutefois les complications à type de
thrombose intracardiaque ne sont pas
rapportées [3, 4, 5, 6].
La formation de ces thromboses a été
observée surtout chez le nouveau-né
prématuré [1,3]. En effet le nouveau-né
présente des facteurs favorisants : l’immaturité de ses tissus liée à l’état de polycythémie ou d’hypercoagulabilité [1, 3].
La découverte de thrombus vasculaire peut
aller de quelques heures à plusieurs
semaines [1, 7]. Le cathéter utilisé dans
notre observation est un cathéter veineux
ombilical. Tous les cathéters centraux sont
pourvoyeurs de thrombus vasculaire
notamment intracardiaque mais le cathéter
veineux ombilical est à l’origine du
thrombus intra auriculaire droit puisqu’il se
loge dans la veine cave inférieure et
l’oreillette droite [7]. Tanke [2], dans une
étude, a mis en évidence une proportion
importante de thrombus intracardiaque
après la pose d’un cathéter veineux
ombilical.
Dans notre observation le thrombus est
intra auriculaire gauche. Une observation
similaire était décrite par Ferrari [1] qui
Thrombus intracardiaque…
explique la migration du thrombus dans
l’oreillette gauche à travers le Foramen
ovale encore ouvert.
Sur le plan clinique les signes cardiorespiratoires sont au premier plan [1, 2].
Dans notre observation la survenue du
thrombus ne s’accompagnait d’aucun signe
cardiorespiratoire. Ferrari [1] a estimé que
la défaillance cardiaque ne survient qu’en
fonction de la taille du thrombus et de son
siège. Dans notre observation la taille du
thrombus était de 8,3 mm x 5,2 mm. Il était
appendu au septum inter auriculaire et
n’obstruait pas l’orifice mitral. Ces
thrombi peuvent passer inaperçus. Des cas
de résorption spontanée ont été décrits
mais le plus souvent le risque vital est mis
en jeu par obstruction valvulaire ou
migration dans une artère [1].
L’échographie cardiaque est l’examen clé
qui confirme le diagnostic [7-10]. En
Afrique peu de centres possèdent un
appareil d’échocardiographie [4, 5].
L’échocardiographie néonatale n’est pas
une pratique courante bien qu’elle tende à
se vulgariser [4, 5]. Nous n’avons pas
visualisé la position de l’extrémité du
cathéter qui joue un rôle essentiel dans la
survenue des thrombi [8].
Plusieurs auteurs déconseillent formellement la position intracardiaque en
période néonatale [7, 9, 10]. L’Afssaps [8] a
retenu comme position idéale un cathéter à
la jonction veine cave inférieure-oreillette
droite. Le cathéter ne doit en aucun cas être
laissé dans les cavités cardiaques [10].
Souvent, dans notre pratique, le manque
d’échographie lors de la mise en place du
cathéter ombilical en urgence ne permet
pas de vérifier la bonne position du bout du
cathéter [4-6, 10].
Sur le plan thérapeutique l’administration
d’un thrombolytique (rt-PA) à 0,4-0,5
mg/kg en bolus pendant 20 à 30 min
Le Journal Africain du Thorax et des Vaisseaux 2010 ; Volume 00 : N° 00
Page 10
Cardiologie
Harding-Tanon E. et al
permet de lyser le thrombus [11]. Lévy [12]
préconise une dose graduelle de 0,1
mg/kg/h pour atteindre la dose efficace qui
permet la lyse du thrombus à cause des
effets indésirables à type d’hémorragie,
d’agitation,
de
défaillance
hémodynamique. L’utilisation des héparines non
fractionnées (0,35 – 0,7 UI/mL) ou des
héparines non fractionnées de bas poids
moléculaire (0,5-1 UI/mL) est signalée par
certains auteurs [11, 13].
4▪ Conclusion
En Afrique subsaharienne où la réanimation néonatale est encore peu développée,
le problème de thrombose intracardiaque
suite à la pose d’un cathéter ombilical reste
un défi diagnostique et thérapeutique. La
vulgarisation de l’utilisation de l’échocardiographie au cours de la pose d’un
cathéter veineux ombilical est impérative.
Cela passe avant tout par l’équipement des
services de néonatalogie en appareils
échographiques.
5▪ Références
1. Ferrari F, Vagnarelli F, Gargano G et al.
Early intracardiac thrombosis in preterm
infants and thrombolysis with recombinant
tissue type plasminogen activator. Arch
Dis Child Fetal Neonatol. 2001;85:66-9.
2. Tanke RB, Van Megen R, Daniëls O.
Thrombus detection on central venous
catheters in the neonatal intensive care
unit. Angiology. 1994;45:477-80.
Thrombus intracardiaque…
5. Dan V, Alihonou E, Hazoume FA et al.
Prise en charge du nouveau-né malade en
milieu tropical : Expérience de l’unité de
néonatologie de Cotonou. Méd Afr Noire.
1991;18:842-6.
6. Patela A, Musoker N. Risk of infection
associated with umbilical vein catheterisation in newborn patients. East Afr Med
J. 1987;3:232-6.
7. Schimdt. Thrombotic disease in newborn
infants. Clin Perinatol. 1984;11:461-88
8. Afssaps. Résultats préliminaires de
l’enquête sur les cathéters centraux posés
par voie périphérique chez les prématurés.
In : http://www.agmed.sante.gouv.fr:2002
9. Brissaud O, Jouvencel P, Feghali H et al.
Contrôle échographique de la position des
cathéters centraux chez le nouveau-né:
comparaison avec la radiographie. In:
Pediatr AF, eds SFP, Lille, 2004:237.
10. De Schepper J, Hachimi-Idrissi S, Cham B
et al. Diagnosis and management of
catheter-related infected intracardiac
thrombosis in premature infants. Am J
Perinatol. 1993;1:39-42.
11. Monagle P, Chalmers E, Chan A, Veber
(de) G, Kirkham F. Antithrombotic
Therapy in Neonates and Children. Chest.
2008;133(suppl 6)887-968.
12. Levy M, Benson LA, Burow S. Tissue
Plasminogen Activator for the treatement
of thromboembolism in infants and
children. Children J. Pediatr. 1991;118:
467-72.
13. Massin M, Choyoux C, Dresse MF Lyse
d’un thrombus auriculaire par injection in
situ de PT-PM. Arch Pediatr. 2001;8:105.
3. Roger C, Jonge, Kees, Paldemus Central
venous catheter use in the pediatric
patients. Pediatr Crit Care Med.
2005;6:329-39.
4. Mutombo T. Etude de l’alimentation des
petits poids de naissance à l’Hôpital
Protestant de Dabou (Côte d’Ivoire). Méd
Afr Noire. 1998;45:392-6.
Le Journal Africain du Thorax et des Vaisseaux 2010 ; Volume 00 : N° 00
Page 11