Dossier demande ANC GRANS-CORNILLON

Transcription

DOSSIER DE DEMANDE D’INSTALLATION
D’ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF
Date de demande de permis de construire : ……../………../……..
(à remplir le cas échéant)
Numéro de permis de construire : ……………………………
(à remplir le cas échéant)
Nom Prénom et adresse du propriétaire :
Nom Prénom et adresse de la personne habilitée à déposer la
demande d’installation d’Assainissement Non Collectif :
Téléphone :
Téléphone :
Adresse et référence cadastrale de la parcelle à équiper d’une installation d’assainissement non collectif :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Section et n° de parcelle…………………………………….
Service du S.A.N. Ouest Provence en charge de
- l’examen préalable de conception ou de réhabilitation de
l’installation d’assainissement non collectif,
- la vérification de l’exécution de la construction ou de la
réhabilitation.
SERVICE EAU ET ASSAINISSEMENT
S.A.N OUEST PROVENCE
Chemin du Rouquier
BP 10647
13808 ISTRES Cedex
Tél. 04 42 11 16 16 – Fax. 04 42 55 42 69
Page : 1/7
Paraphe du propriétaire (obligatoire):
PREAMBULE A L’ATTENTION DU PROPRIETAIRE :
I – Instructions techniques et administratives de la demande d’installation d’assainissement non collectif en vue de l’examen
préalable de la conception ou de la réhabilitation
•
•
•
•
•
•
Le présent document (3 exemplaires) dûment complété est à parapher et à signer par le propriétaire.
La fourniture par le propriétaire de l’ensemble du présent document et des pièces demandées est obligatoire.
Il appartient au propriétaire de s’assurer des agréments des bureaux d’études et autres entreprises qui interviendront pour son compte et
pour la réalisation des études de sol et de filière de l’installation d’assainissement non collectif. Il en sera de même pour la construction
de l’installation.
L’ensemble de la présente demande d’installation d’assainissement non collectif et de ses pièces annexes sont à retourner :
–
au service urbanisme de la commune concernée, datés, paraphés et signés par le propriétaire dans le cas d’une construction
neuve,
Le propriétaire s’engage à réaliser l’installation uniquement après réception de l’avis relatif à la faisabilité technique du projet du
service Eau et Assainissement du S.AN Ouest Provence.
En cas de modification du projet d’habitation, la définition du projet d’installation d’assainissement non collectif devra être révisée.
II – Vérification de l’exécution de la construction de l’installation d’assainissement non collectif.
•
•
•
•
•
Le propriétaire s’engage à informer le service Eau et Assainissement du SAN Ouest Provence de la date de commencement de
réalisation des travaux de construction de l’installation d’assainissement non collectif, en respectant un préavis de 15 jours.
Le propriétaire et le service Eau et Assainissement du SAN Ouest Provence conviendront d’une date de rendez-vous afin que celui-ci
procède au contrôle de bonne exécution des travaux. La présence du propriétaire est indispensable, faute de quoi le contrôle ne
pourra pas être réalisé et sera différé. En cas d’absence du propriétaire, les frais de déplacement seront supportés par ce dernier, sauf cas
de force majeure.
La construction de l’installation devra être conforme au projet figurant dans la demande d’installation d’assainissement non collectif
validé par le service Eau et Assainissement du SAN Ouest Provence.
Pour le contrôle technique proprement dit, l’ensemble des équipements devra être entièrement visible, accessible en totalité et
dégagé de tout remblai, faute de quoi le contrôle ne pourra pas être effectué. Dans le cas ou ces dispositions ne seraient pas respectées,
les frais de déplacement supplémentaires seront supportés par le propriétaire.
Le contrôle exercé par le service Eau et Assainissement du SAN Ouest Provence, fera l’objet d’un rapport de vérification de l’exécution
de la construction à l’issue duquel :
•
En cas d’avis favorable, le service Eau et Assainissement du S.A.N Ouest Provence délivre au propriétaire l’attestation de
conformité de l’installation d’assainissement non collectif.
•
En cas d’avis défavorable, notamment si la construction ne respecte pas le projet technique validé, le service Eau et
Assainissement du S.A.N Ouest Provence précisera la liste des aménagements et/ou les modifications à réaliser par le propriétaire
de l’installation. Le service Eau et Assainissement du S.A.N Ouest Provence effectuera une contre-visite, avant remblayage, afin
de vérifier que le propriétaire de l’installation a réalisé, dans les délais impartis, les aménagements et/ou les modifications
consignés dans le rapport de vérification de l’exécution. Les frais de contrôle technique complémentaires ultérieurs seront
supportés par le propriétaire.
III – Documents de référence (liste non exhaustive)
•
•
•
•
•
•
Loi du 30 Décembre 2006 sur l’eau et les milieux aquatiques.
Arrêté du 22 Juin 2007 relatif à la collecte, au transport et au traitement des eaux usées des agglomérations d’assainissement ainsi qu’à
la surveillance de leur fonctionnement et de leur efficacité, et aux dispositifs d’assainissement non collectif recevant une charge brute
de pollution organique supérieure à 1,2 kg/j de DBO5.
Arrêté du 7 Septembre 2009 fixant les prescriptions technique applicables aux installations d’assainissement non collectif recevant une
charge brute de pollution organique inférieure ou égale à 1,2 kg/j de DBO5, modifié par l’arrêté du 7 mars 2012.
Arrêté du 27 avril 2012 relatif aux modalités de l’exécution de la mission de contrôle des installations d’assainissement non collectif.
Norme AFNOR XP DTU 64-1 de Mars 2007 : mise en œuvre des dispositifs d’assainissement autonome.
En cas de modification de la réglementation abrogeant ou modifiant les documents précités, les nouvelles dispositions s’appliqueront de
fait.
LE PROPRIETAIRE AYANT EU PLEINE CONNAISSANCE DE LA PROCEDURE CONDUISANT A LA DEMANDE ET A LA
CONSTRUCTION OU A LA REHABILITATION D’UNE INSTALLATION D’ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF, S’ENGAGE A
RESPECTER LES OBLIGATIONS LUI REVENANT PAR APPLICATION DU PRESENT DOCUMENT.
Page : 2/7
I – PIECES A FOURNIR PAR LE PROPRIETAIRE EN 3
EXEMPLAIRES
•
une étude de sol obligatoire.
Cette étude doit permettre de caractériser l’aptitude des sols à
l’épuration et/ou à l’infiltration des eaux usées domestiques.
Cadre réservé au
propriétaire.
(Cocher les pièces
fournies)
Cadre réservé au
service de contrôle
(Conformité des
pièces)
EXAMEN
PREALABLE DE LA
CONCEPTION
(ZONE RESERVEE
AU SERVICE DE
CONTROLE)
Etude obligatoire.
Cette étude réalisée par une entreprise spécialisée devra
présenter les résultats concernant :
•
Sondage à la tarière,
•
Tests de perméabilité,
Elle sera complétée d’une étude de définition de la filière
d’assainissement non collectif visant :
•
Le prétraitement : fosses toutes eaux, fosse
septique, bac à graisses, préfiltre, ventilation ;
•
Le traitement : tranchées superficielles, filière
drainée, non drainée ;
•
La superficie nécessaire, la longueur de chaque
drain ;
•
Le système d’évacuation, le cas échéant après
le traitement ;
•
Une évaluation des contraintes topographiques
pouvant influencer le choix de la filière
d’assainissement non collectif (poste de
relevage, pente trop importante, …) ;
•
Un plan de situation au 1/25000
•
Un plan de masse au 1/500 du projet d’installation sur une
base cadastrale ;
•
Un plan coté en coupe de la filière projetée et de
l’habitation ;
•
Le projet technique précisant tous les équipements et
matériaux utilisés et leur quantité nécessaire à la
réalisation de la filière d’assainissement prévue
•
La fiche technique des équipements des fournisseurs
( fosse septique, regard, canalisation,…)
•
Un exemplaire du permis de construire (le cas échéant)
Cadre réservé au service de contrôle : Observations
Page : 3/7
EXAMEN PREALABLE DE LA
CONCEPTION
(ZONE RESERVEE AU SERVICE DE
CONTROLE)
DESCRIPTION DU PROJET
(A REMPLIR ET COCHER PAR LE PROPRIETAIRE)
I – DEFINITION DU PROJET
Construction neuve
Résidence principale
Habitation individuelle
Réhabilitation
Résidence secondaire
Autre usage
Si oui le quel ? ………
Nombre de pièces principales : ……..
II – SITUATION DU TERRAIN ET ZONE D’IMPLANTATION
.
…….
•
Superficie totale de la parcelle (en m²) : ……
•
Superficie disponible pour l’installation
…….
d’assainissement non collectif (en m²)
•
Indiquer la nature de la surface de terrain devant
…….
recevoir l’installation (pelouse, friche, …)
•
La parcelle est-elle desservie par un réseau public
oui
d’eau potable ?
Si oui, la parcelle est-elle raccordée au réseau public d’eau
oui
potable ?
oui
•
Présence d’un captage, forage ou puits ?
Si oui, est-il destiné à la consommation humaine ?
oui
Si oui, distance par rapport à l‘installation ANC projetée
…….
(ml) :
•
Respect des distances minimales du dispositif de
traitement
- > à 35 ml d’un captage d’eau utilisée pour la
oui
consommation humaine
- > à 5 ml d’une habitation
oui
- > à 3 ml d’un arbre
oui
- > à 3 ml des limites de propriétés
oui
•
Pente du terrain occupé par l’épandage.
- faible < à 5%
oui
- moyenne entre 5 % et 10 %
oui
- forte > à 10 %
oui
•
Destination des eaux pluviales.
- réseau de surface (fossé, caniveaux, etc)
oui
- infiltration sur la parcelle
oui
- rétention (cuve, mare, etc)
oui
- Autre, à préciser : ……………………….
oui
•
Plan de masse du dispositif au 1/200 à remettre
avec le présent document.
Schématiser avec le maximum de précision :
Satisfaisant
oui
non
non
non
non
non
non
non
non
non
La filière est-elle dans un périmètre de protection
d’un captage d’eau potable ? oui non
Satisfaisant oui non
non
non
non
Satisfaisant
Satisfaisant
Satisfaisant
oui
oui
oui
non
non
non
non
non
non
non
Satisfaisant
Satisfaisant
Satisfaisant
oui
oui
oui
non
non
non
Le plan de masse est-il fourni ?
oui
non
Les indications portées sur le schéma sont-elles
suffisantes pour contrôler le projet ? oui non
L’habitation,
La collecte des effluents,
Le prétraitement,
Le traitement,
Les arbres et autre végétation situés sur la
parcelle,
Présence de puits, de forage d’eau sur la
parcelle ou à proximité,
L’accès au dispositif,
Le système d’évacuation des eaux pluviales
•
Plan en coupe de l’installation au 1/200 à remettre
avec le présent document.
Schématiser en coupe avec le maximum de précisions les
éléments figurants sur le plan de masse visé précédemment.
Le plan en coupe est-il fourni ?
oui non
Les indications portées sur le plan en coupe sontelles suffisantes pour contrôler le projet ?
oui non
Page : 4/7
EXAMEN PREALABLE DE LA CONCEPTION
CONTROLE)
III – DEFINITION DE LA FILIERE DE TRAITEMENT DE L’INSTALLATION
3.1 – PRETRAITEMENT PAR FOSSE TOUTES EAUX OU TRAITEMENT PAR MICROSTATION
•
Les eaux ménagères et les eaux vannes sont-elles
oui
non
Satisfaisant
traitées ensemble ?
………
Satisfaisant
•
Volume du dispositif (m3) ?
•
Matériau de construction du dispositif ?
Béton,
Polyéthylène
Satisfaisant
PVC
Autre, lequel ?……….
•
Géométrie du dispositif ?
Ronde,
Satisfaisant
Rectangulaire,
Autre, laquelle ?……….
•
Le dispositif est-il accessible pour entretien avec un
oui
non
Satisfaisant
véhicule spécialisé ?
•
Le dispositif est-il situé à moins de 10 mètres de
oui
non
Satisfaisant
l’habitation ?
oui
non
Satisfaisant
•
Tampons de visite du dispositif affleurants ?
•
Diamètres intérieurs des canalisations d’amenée et
oui
non
Satisfaisant
d’évacuation ≥ à 100 mm ?
•
Positionnement du dispositif sur un lit de sable
oui
non
Satisfaisant
compacté d’une épaisseur de 10 cm ?
oui
non
Satisfaisant
•
Le dispositif est-il fixé à une dalle d’amarrage ?
•
La ventilation d’air est-elle prévue ?
oui
non
En entrée,
Satisfaisant
En sortie.
oui
non
Satisfaisant
•
Est-il prévu un préfiltre ?
Si oui volume (m3) :
………
Satisfaisant
oui
non
Satisfaisant
•
Est-il prévu un bac à graisse ?
Si oui volume (m3) :
………
Satisfaisant
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
Cadre réservé au service de contrôle :
Page : 5/7
EXAMEN PREALABLE DE LA CONCEPTION
CONTROLE)
3.2 - TRAITEMENT
Cocher la filière de traitement concernée
La filière est-elle adaptée à :
la nature du sol oui non
La pente du sol oui non
•
Traitement par lit d’épandage à faible
oui
non
profondeur
•
Traitement par un lit filtrant non drainé à flux
oui
non
vertical
oui
non
•
Traitement par un tertre d’infiltration
•
Traitement par un lit filtrant drainé à flux
oui
non
vertical
•
Traitement par un lit filtrant drainé à flux
oui
non
horizontal
oui
non
•
Traitement par micro station agréée
Dimensionnement de la filière de traitement ou du dispositif de dispersion (cas des microstations) :
…..……u Dimensionnement adapté au logement oui non
•
Nombre de tranchée :
…..……m Dimensionnement adapté au logement oui non
•
Longueur minimale
•
Largeur minimale
.……m-m² Dimensionnement adapté au logement oui non
•
Linéaire total de tranchée ou surface du lit
•
Profondeur
………EH Dimensionnement adapté au logement oui non
•
Capacité de traitement (micro station)
Pour la filière retenue préciser la destination du rejet des eaux:
oui
non
•
Par le sol en place
Conforme aux distances oui non
oui
non
•
Par un puits d’infiltration
oui
non
•
Par un rejet vers le milieu superficiel
•
Autres (à préciser)
oui
non
Conforme à la réglementation oui non
Cadre réservé au service de contrôle :
•
Traitement par des tranchées d’épandage à
faible profondeur
oui
Signature du propriétaire (obligatoire)
Fait à : …………………………………. Le : …………………….
Signature :
non
Le propriétaire
s’engage à
informer le service Eau et
Assainissement du SAN Ouest Provence de la date de
commencement de réalisation des travaux de construction ou de
réhabilitation de l’installation d’assainissement collectif, en
respectant un préavis minimum de 15 jours.
L’installation, achevée, devra être présentée conformément aux
indications précisées en page 1. Toute modification de la
construction devra faire l’objet d’un réexamen de la demande.
Page : 6/7
IV - CONCLUSION ET AVIS SUR LA DEMANDE D’INSTALLATION D’ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF
Avis favorable : La filière d’assainissement non collectif projetée est conforme aux caractéristiques de l’habitation et à l’ensemble des
contraintes réglementaires et environnementales du terrain.
Avis Défavorable : La filière d’assainissement non collectif projetée n’est pas conforme aux caractéristiques de l’habitation et à
l’ensemble des contraintes réglementaires et environnementales du terrain.
Commentaires :
A Istres,
René RAIMONDI
le ………………………
Président de Ouest Provence
Page : 7/7

Dossier demande ANC GRANS-CORNILLON

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