inscription aqua

FICHE D’INSCRIPTION C.E 2015
:
Afin de bénéficier des avantages du partenariat entre votre comité d’entreprise et le centre AQUA WELLNESS, les collaborateurs membres
devront rappeler le numéro de la convention ci-dessous
CONVENTION N° :
L’abonnement sera effectif qu’après signature par le collaborateur du contrat d’adhésion d’abonnement et des conditions générales de ventes
éditées par AQUA WELLNESS.
Rappel :
- Pour toute souscription à un abonnement forme, le collaborateur devra fournir un certificat médical d’aptitude à la pratique des activités
physiques et sportives de moins de trois mois à la signature du contrat d’adhésion.
COORDONNESS DU COMITE D’ENTREPRISE
Nom du C.E
Nom du représentant :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone :
E-mail :
Nombre
Salariés Adhérents
Activité de l’entreprise :
COORDONNESS DU SALARIE
Civilité :
Monsieur
Madame
Nom et Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tél Portable :
Tél Domicile :
Date de Naissance :
Lieu de Naissance :
E-mail :
Profession :
TAMPON ET SIGNATURE DU CE
Fait à
(Signature précédée de la mention « Lu et Approuvé)
Le :
A PROPOS DE VOUS
Quels sont vos objectifs ?
Perdre du poids
Améliorer ma condition physique
Me muscler / me sculpter
Autres : ………………….
Depuis quand envisagez vous de pratiquer un sport ?
Je pratique déjà du sport : ……………
Je suis inscrit(e) dans une salle de fitness
Moins de 3 mois
De 3 à 6 mois
Plus de 6 mois
Qu’est ce qui vous a empêché de commencer plus tôt ?
Manque de temps
Problème de santé
Motivation
Matin
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Horaire
Midi
Quand souhaitez-vous constater les premiers résultats ?
Dans les 3 mois
D’ici 3 à 6 mois
D’ici 1 an
Comment jugez-vous votre condition physique actuelle ?
Bonne
A améliorer
Disponibilités (voir tableau ci-dessous)
Vous Habitez à proximité
Vous travaillez à proximité
Autres : ………………….
Horaire
Après- midi
Horaire
Soir
Horaire