la déclaration sur l`honneur

Veuillez adresser cette déclaration
après l’avoir complétée à :
Mage -centre 505- 42 bis rue d’Ulm -75005 PARIS
DECLARATION SUR L’HONNEUR
santé•prévoyance•et plus
VOTRE IDENTITÉ
NOM :
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
N° D’IMMATRICULATION :
VOS COORDONNÉES
ADRESSE :
Code postal
Commune :
Tél. :
Portable :
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oui
0
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E-mail :
(ÉCRIRE EN MAJUSCULES)
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VOTRE DÉCLARATION
Je déclare et atteste sur l’honneur que ma carte vitale est :
perdue
volée
détériorée
non reçue
Je sollicite l’édition d’une nouvelle carte vitale et je m’engage à restituer, à mon centre payeur MAGE l’ancienne carte dans le cas où elle est retrouvée.
A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LE
SIGNATURE
CADRE RÉSERVÉ AU CENTRE 505 MAGE DATE DE LA DEMANDE ……………….. N° SÉRIE CARTE :