Le cortisol : hormone vitale

17/11/2009
EVALUATION DE LA DYSFONCTION
SURRENALE DANS UNE COHORTE DE
CIRRHOTIQUES PAR LE DOSAGE DU
CORTISOL TOTAL ET LIBRE SERIQUE ET
DU CORTISOL SALIVAIRE
Muel E1, Monnet E2, Borot S3 , Richou C1, Cervoni JP1, Remy-Martin
A4, Sapin R5, Vanlemmens C1, Cléau D2, Minello A6, Hillon P6,
Penfornis A3, Di Martino V1, Thevenot T1
1 Service d’Hépatologie et de Soins Intensifs Digestifs, Besançon
2 Service d’Hépato-gastroentérologie, Vesoul
3 Service d’Endocrinologie-Métabolisme et Diabétologie-Nutrition, Besançon
4 Service de Biochimie Hormonale, Besançon
5 Service d’Exploration Fonctionnelle par les Isotopes, Strasbourg
6 Service d’Hépato-gastroentérologie, Dijon
7 Centre d’investigation clinique, Besançon
Le cortisol : hormone vitale
Hormone
« active »
90 %
CBG
Albumine
CL sérique par ultrafiltration : Technique non adaptée à la routine
1
17/11/2009
Introduction
• Aucune étude n’a évalué le cortisol libre sérique et
salivaire chez le cirrhotique
• Fréquence élevée rapportée d’insuffisance surrénale chez
le cirrhotique
N cirrhose + sepsis
sévère ou choc
septique
Définition IS
% IS
Tsai et al.
Fernandez et al.
Thierry et al.
Hepatology 2006
Hepatology 2006
Acta Anaesth Scand 2006
101
25
14
[ Cortisol total ] T0 < 414 nM et / ou max < 248 nM
51
63
77
Cortisol salivaire (nM)
Intérêt du dosage du cortisol salivaire
 Bonne corrélation entre le
cortisol libre salivaire (ELISA)
et le cortisol libre plasmatique
(ultrafiltration)
Lewis JG. Clin Biochem Rev 2006
Etude du cortisol salivaire chez
73 cirrhotiques « stables »,
74% de Child C
Galbois et al. JFPD et AASLD 2008
Cortisol libre sérique (nM)
35
%
31,5
30
25
20
p = 0,0006
15
10
6,8
5
L’IS semble surévaluer chez le cirrhotique
avec le dosage du cortisol total
0
% IS
[C] salive
[C] plasmat
2
17/11/2009
OBJECTIF
Evaluer la prévalence de l’insuffisance surrénale
selon le score de Child-Pugh en utilisant
Le dosage sérique du cortisol total
Le dosage du cortisol salivaire
Le dosage du cortisol libre sérique par ultrafiltration
Définition de l’insuffisance surrénale
 CT sérique : CT < 83 nM à T0 ou < 550 nM en post-synacthène
 Cortisol libre sérique : < 12,4 nM à T0
 Cortisol salivaire : < 6,2 nM à T0
Critères d’inclusion et d’exclusion
 Sujet âgé  18 ans et  80 ans
 Cirrhose : arguments cliniques, radiologiques et/ou
histologiques.
 Médicament modifiant la valeur du cortisol total :
Kétoconazole, rifampicine, œstrogène, corticoïdes
 Infection fungique buccale
 Hémorragie digestive haute ou tout saignement buccal
3
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« Design de l’étude »
Synacthène
Synacthène
1 µg
250 µg
▲
▲
T0
(J1)
T 30 min
(J1)
▲
T0
(J2)
CL sérique
(gold standard)
x
x
x
x
C total sérique
x
x
x
x
CL salivaire
x
x
x
x
CBG
x
x
Albumine
▲
T 60 min
(J2)
Analyse statistique
– 3 groupes: Child A, B, C
– NSN = 30 / groupe
• Etude des relations entre les taux sériques de CT et le CL
dans les 3 groupes de patients
– Modèles de régression linéaire et quadratique
– Analyse de covariance après vérification de l’homogénéité
des variances entre groupes
4
17/11/2009
Résultats (1)
• 95 patients inclus consécutivement:
– 34 Child-Pugh A
– 29 Child-Pugh B
– 32 Child-Pugh C
• Age moyen : 58,4  9,9 ans
• 69% d’homme
• Alcool = 84%
80
Variation du cortisol total
selon les taux sériques de
CBG et d’albumine
mg/L
CBG
70
p=0,014
60
p<10-4
50
40
1000
nM
p=0,036
30
900
20
800
NS
700
10
Test KW: p < 10-4
600
500
50
400
300
45
200
40
100
Albuminémie
g/L
p < 10-4
35
NS
0
KW: p = 0,047
30
25
Cortisol total sérique à J1
Child A
B
C
20
15
10
Test KW: p < 10-4
5
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Cortisol avant le test
au synacthène à 1 µg
selon le Child-Pugh
140
nM
Cortisol salivaire
120
100
80
nM
1000
60
p=0,036
900
40
800
NS
20
700
0
600
KW: p = NS
500
nM
400
Cortisol libre sérique
140
300
120
200
100
100
0
KW: p = 0,047
80
60
Cortisol total sérique basal à J1
Child A
B
C
40
20
KW: p = NS
0
Taux de cortisol total sérique en fonction du
taux de CBG et d’albumine
CTS selon le taux
de CBG
CTS selon le taux
d'albumine
nM
nM
1400
1400
p < 10-4
1200
1000
1000
800
800
600
600
400
400
200
200
0
CBG
> 35 mg/L
CBG
≤ 35 mg/L
p = 0.0028
1200
0
Alb
> 25 g/L
Alb
≤ 25 g/L
6
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Analyse de covariance
140
Cortisol libre sérique
120
100
Pentes C vs A :
80
P = 10-4
60
40
20
0
0
200
400
600
800
1000
Cortisol total
Equation de Coolens
U=
Z2 + 0,0122 T - Z avec Z = 0,0167 + 0,182 (G – T)
U = concentration molaire du [C] libre,
T = concentration molaire du [C] total,
G = concentration de la CBG
nM
p<10-3
100
80
 39 %
60
p<10-4
 34 %
92
61
Test à 1 µg
40
41
20
CL sérique
25
CL selon Coolens
0
Pré-test
Post-test
7
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Prévalence de la dysfonction surrénale
%
30
33,5
33,3
20
17
10
9,7
11,6
3,2
9,5
5,4
3,2
0
Test 1 µg
Test 250 µg
CT sérique
C salivaire
1 µg ou 250 µg
CL sérique
62,5
60
% IS avec
le CT
40
23,3
20
Child A
Child B
Child C
14,7
2 tendance : p<10-4
0
CT sérique
Conclusions
• La baisse de la CBG et/ou de l’albumine entraine une baisse
des taux sériques de cortisol total (CT).
• Le diagnostic d’insuffisance surrénale est surévalué avec la
mesure du CT, surtout dans le groupe Child-Pugh C.
• Le dosage du cort. libre sérique serait plus adapté chez le
cirrhotique mais impossible à réaliser en routine.
• Le dosage du cort. salivaire est séduisant mais nécessite des
études ultérieures pour harmoniser la technique et déterminer
une valeur seuil.
8
17/11/2009
Remerciements à
Franck Leroux (Centre d’Investigation Clinique, Besançon)
pour son support technique
Laboratoire NOVARTIS PHARMA (France) pour son
soutien financier
9