inscription-tennis-de-table - Handisport Rhône

Fiched’inscription
Stagerégionaltennisdetablehandisport
7et8janvier2017-RomanssurIsère
Aretourneravantle:26/12/2016
Parmailà:[email protected]
Ouparcourrier:LigueRhône-AlpesHandisport,6cheminsdesGorges,69570DARDILLY
Informationssportif
Nom:
Prénom:
Datedenaissance:
lieudenaissance:
Club/établissement:
N°deLicenceF.F.H:
Email:
Descriptionbrèveduhandicap:
Classificationtennisdetable:
Mobilité:Debout
fauteuilmanuel:
fauteuilélectrique:
Clubsportif
Nomduclub:
Nometprénomdel’éducateursportifouentraineurréférent:
Téléphone:
Téléphone:
Email:
Coûtdustage
Encadrement+repassamedimidietdimanchemidi+petitdéjeuner:64euros
ð LigueRhône-AlpesHandisportprendencharge50%ducoûtdustagepourles
pongistesRhône-AlpinslicenciésFFH.
ð Aréglerparchèqueàl’ordredeASPTTRomansTT:
32eurossivousêteslicenciésFFHenRhône-Alpes
64eurossivousn’êtespaslicenciésFFHenRhône-Alpes
=>Possibilitéd’hébergementavecleshôtelspartenairesduclubpour36euros,pour1ou2
personnes.Informationsréservationsauprèsdel’ASPTT:[email protected]
Autorisation(pourlesmineurs):
Jesoussignéparents(oututeurlégal)autorise
Aparticipéàlajournéededétectiontennisdetabledu7janvieràRomanssurIsère
Dateetsignaturedesparents/tuteurlégal:
Dateetsignaturedusportif:
Fiched’inscription
JournéededétectiontennisdetableHandisport
7janvier2017-RomanssurIsère-
Aretourneravantle:26/12/2016
Parmailà:[email protected]
Ouparcourrier:LigueRhône-AlpesHandisport,6cheminsdesGorges,69570DARDILLY
Informationssportif
Nom:
Prénom:
Datedenaissance:
lieudenaissance:
Club/établissement:
N°deLicenceF.F.H:
Email:
Téléphone:
Descriptionbrèveduhandicap:
Classificationtennisdetableet/ouclassificationjeune(siconnu):
Mobilité:Debout
fauteuilmanuel:
fauteuilélectrique:
Clubsportif
Nomduclub:
Nometprénomdel’éducateursportifouentraineurréférent:
Téléphone:
Email:
Aprévoir
Tenuedusport.Bouteilled’eau.RaquettedeTTsivousenpossédezune.
=>LerepasdemidiestoffertparlaLigueRhône-AlpesHandisport
Autorisation:
Jesoussigné
parents(oututeurlégal)autorise
àparticiperàlajournéededétectiontennisdetablehandisportdu7janvier2017à
RomanssurIsère.
Dateetsignaturedesparents/tuteurlégal:
Dateetsignaturedusportif: