FICHE D`INSCRIPTION (AVEC BAC 1) IDENTITIE ET DIPLOME DU

Année académique 20
UNIVERSITE DE LOME
- 20
ECOLE NATIONALE SUPERIEURE
D’INGENIEURS (ENSI)
FICHE D’INSCRIPTION (AVEC BAC 1)
(Une fiche remplie avec de fausses informations annule la candidature de l’intéressé)
Numéro d’Inscription
Filière : Licence en Ingénierie (Ingénieur)
Licence Professionnelle
Option (GC ; GE ; GM) : ____________
IDENTITIE ET DIPLOME DU CANDIDAT
BACCALAUREATS
Nom (en majuscule) : _______________________________
BAC 1 avec oral ? OUI
NON
BAC 2 avec oral ? OUI
NON
Prénoms : _________________________________________
Date et lieu de naissance : ____________________________
Série et année du BAC 2 : ____________________________
Année du CEPD : ___________________________________
Année du BEPC : ___________________________________
Partie réservée à l’administration
Durée des études : 7 ans ______/40
(-5 points pour chaque année supplémentaire
ECRIT
(Notes obtenues)
ORAL
(Notes obtenues)
Maths : ____________
Spécialités* : ________
Anglais : ___________
Français : ___________
Maths : ____________
Spécialités* : ________
Anglais : ___________
Français : ___________
BAC 1
NOTES DU BAC 1 SUR 20
BAC 2
NOTES DU BAC 2 SUR 20
ECRIT
(Notes obtenues)
ORAL
(Notes obtenues)
Maths : ____________
Spécialités* : ________
Anglais : ___________
Français : ___________
Maths : ____________
Spécialités* : ________
Anglais : ___________
Français : ___________
Bonus 1: (5 pts pour l’admission
d’emblée aux épreuves du BAC 1)
/05
Maths : ____________
/40
Spécialités* : ________
/40
Anglais : ___________
/20
Français : ___________
/20
Bonus 2: (5 pts pour l’admission
d’emblée aux épreuves du BAC 2)
/05
Maths : ____________
/40
Spécialités* : ________
/40
Anglais : ___________
/20
Français : ___________
/20
Nom et Signature des instructeurs
Spécialités
E
F1
F2
F3
F4
TOTAL
Ti/1
Date : ______________________
/280
Mécanique Appliquée (écrit)
Métallurgie (oral)
RDM
Electrotechnique
Electronique
Mécanique Appliquée
Sciences Physiques
Const. Méca. (écrit)
Sc. Physiques (Oral)
Lic. Pro.
C/D
Sc. Physiques
Séries
Lic. Ing.
(Ingénieur)
/40
CANDIDAT
Faire précéder la signature et la date de la mention
« Certifié sur honneur »
Observations sur le dossier
Reçu le : …………………………………
NOM ET SIGNATURE DU RECEVEUR