Références du dossier : File references A – A REMPLIR PAR L

S ÉCURITÉ SOCIALE
SOCIAL SECURITY
ACCORD DU 9 FÉVRIER 1979 ENTRE LA FRANCE ET LE CANADA
AGREEMENT OF FEBRUARY 9, 1979 BETWEEN FRANCE AND CANADA
Formulaire
FORM
SE 401-06
INSTRUCTION D’UNE DEMANDE DE PENSION DE
vieillesse (1)
survivant (1)
PROCESSING OF AN APPLICATION FOR
an old age pension (1)
a survivor’s pension (1)
Art : XII, XIII, XIV, XVII de l’Accord
Art. 17 et Art. 18 para. 4 de l’Arrangement Administratif
Art. XII, XIII, XIV, XVII of the Agreement
Art. 17 and Art. 18, para. 4 of the Administrative Arrangement
Références du dossier :
File references
en France : ……………………………..
in France :
au Canada : ……………………………………
in Canada :
Date du dépôt de la demande : ……………………………………………………………………………………………
Date of receipt of the application :
Date postérieure fixée par le demandeur pour l’entrée en jouissance de la pension : ...................................................................
Deffered date of entitlement as requested by the applicant :
A – A REMPLIR PAR L’INSTITUTION D’INSTRUCTION
TO BE COMPLETED BY THE PROCESSING INSTITUTION
1-
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REQUÉRANT
INFORMATION CONCERNING THE APPLICANT
Nom : ………………………………………………………………………………………………….……………………
Surname
Nom de jeune fille : …………………………………………………………………………………………………………
Maiden name :
Prénoms : ………………………………………………………………………………………………………………..…...
Given names
Date de naissance : .............................................................
Date of birth :
Lieu de naissance : ………………………………………….
Place of birth :
Nationalité : ............................................................................ Sexe :
Nationality :
Sex :
Etat Civil :
Marital Status :
célibataire
single
M
F
marié(e) (date du mariage) ……………………………………….
married (date of marriage)
divorcé(e) (date du divorce) .........................................................................................................
divorced (date of divorce)
séparé(e)
separated
veuf(ve)
widow(er)
Adresse à la date de la demande : ……………………………………………………………………………………………
Address at the date of application :
N° d’immatriculation en France : ............................................................................................................................................
Registration N° in France :
N° d’assurance sociale au Canada : …………………………………………………………………………………………..
Social Insurance N° in Canada :
2 – RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ASSURÉ SI CELUI-CI N’EST PAS LE REQUÉRANT
INFORMATION CONCERNING THE INSURED PERSON IF OTHER THAN THE APPLICANT
Nom : ……………………………………………………… Prénoms : ………………………………………………….
Surname :
Given names :
Nom de jeune fille : ..................................................................................................................................................................
Maiden name :
Date de naissance : …………………………………….…… Lieu de naissance : …………………………………………..
Date of birth :
Place of birth
Nationalité : ……………………………………………......... Sexe :
Nationality :
Sex :
M
F
Date du décès : ………………………………………………………………………………………………………………..
Date of death :
N° d’immatriculation en France : .............................................................................................................................................
Registration N° in France :
N° d’assurance sociale au Canada : ..........................................................................................................................................
Social Insurance N° in Canada :
Adresse à la date du décès : ......................................................................................................................................................
Address at the date of death :
3 - PÉRIODES D’ASSURANCE, PÉRIODES ÉQUIVALENTES OU PÉRIODES DE RÉSIDENCE
ACCOMPLIES DANS LE PAYS DE L’INSTITUTION D’INSTRUCTION DE LA DEMANDE
INSURANCE PERIODS, EQUIVALENT PERIODS OR PERIODS OF RESIDENCE CREDITED
IN THE COUNTRY WHERE THE APPLICATION IS BEING PROCESSED
Périodes d’assurance
périodes assimilées
ou périodes de résidence
Insurance periods
assimilated periods
or periods of residence
Périodes
assimilées (1)
assimilated or
Régime
Profession
Insurance periods
résidence (1)
résidence periods(1)
Scheme
Occupation
Périodes
d’assurance
Année
Year
du
from
au
to
trimestres
quarters
trimestres
quarters
...................
...............
..........
...............................
.........................................
.......................
........................
...................
...............
..........
...............................
.........................................
.......................
........................
Durée totale d’assurance : …………………………………………..
Total periods of insurance :
OBSERVATIONS : ………………………………………………………………………………………………
COMMENTS :
4 - 4.1
L’intéressé ouvre droit à pension .................................................................................................................... (1)
The interested person is eligible for a
pension (1)
au titre de la législation
under the législation of
canadienne
Canada
française
France
au titre des seules périodes d’assurance accomplies dans le pays.
based solely on insurance periods credited in that country.
La pension s’élève à : ........................................................ par trimestre ……………………………….. par an
The amount of the pension is :
quarter
year
à compter du ..........................................................................................................................................................
effective
4.2
L’intéressé n’ouvre pas droit à pension ……………………………..………………………..……………. (1)
The interested person is not entitled to a
pension (1)
au titre des seules périodes d’assurance accomplies
based solely on insurance periods credited
au Canada
in Canada
en France
in France
Il y a lieu d’effectuer une totalisation de périodes d’assurance.
Totalization of insurance periods is required.
5 - INDICATION SUR L’ACTIVITÉ EXERCÉÉ DANS L’AUTRE PAYS
INFORMATION ON OCCUPATIONS IN THE OTHER COUNTRY
Noms et adresses des employeurs
Names and addresses of employers
Dates des emplois
Dates of employment
1. ……………………………………………………………………...
……………………………………………………
2. ……………………………………………………………………...
……………………………………………………
3. ……………………………………………………………………...
……………………………………………………
4. ……………………………………………………………………...
……………………………………………………
5. ……………………………………………………………………...
……………………………………………………
6. ……………………………………………………………………...
…………………………………………………….
Date : ……………………………………………………………..
Cachet de l’institution
Official Stamp of the Institution
Signature :
Signature :
B - A REMPLIR PAR L’INSTITUTION DU SECOND PAYS
TO BE COMPLETED BY THE INSTITUTION OF THE OTHER COUNTRY
6 - PÉRIODES D’ASSURANCE, PÉRIODES ÉQUIVALENTES OU PÉRIODES DE RÉSIDENCE
ACCOMPLIES DANS LE SECOND PAYS
INSURANCE PERIODS, EQUIVALENT PERIODS OR PERIODS OF RESIDENCE CREDITED
IN THE OTHER COUNTRY
Périodes d’assurance
périodes assimilées
ou périodes de résidence
Insurance periods
assimilated periods
or periods of residence
Année
Year
du
from
………
……...
………
……...
au
to
Périodes
assimilées (1)
assimilated or
résidence (1)
résidence periods (1)
Périodes d’assurance
Insurance periods
Régimes
Profession
Schemes
Occupation
trimestres
quarters
trimestres
quarters
……...
...................................
..........................................
………….
…………..
………
...................................
..........................................
………….
…………...
Durée totale d’assurance : ………………………………………
Total periods of insurance :
OBSERVATIONS : ……………………………………………………………………………………
COMMENTS
L’institution
The
française
French
canadienne
Canadian institution
, ci-dessous désignée :
, indicated below :
Dénomination : ........................................................................................................................................................
Name :
Adresse : ..................................................................................................................................................................
Adress :
7 - informe l’institution d’instruction que : (1)
advises that the interested person is eligible for a : (1)
7.1
L’intéressé ouvre droit à pension ……............................ au titre de la législation qu’elle applique,
compte tenu des seules périodes accomplies sous ladite législation.
pension under the applicable legislation, based solely on periods credited
under that legislation.
La pension s’élève à : ....................................... par trimestre ................................................ par an
The amount of the pension is :
quarter
year
à compter du : ...................................................
effective :
7.2
L’intéressé ouvre droit à pension ....................................... par totalisation des périodes d’assurance
accomplies dans les deux pays.
The interested person is eligible for a
pension as a result of the totalization of insurance periods
credited in both countries.
La fraction de pension à charge de l’institution s’élève à :
The portion of the pension paid by the institution amounts to :
………………………………..…….. par trimestre ………………………………………… par an
quarter
year
à compter du : ……………………………………
effective :
8 - VOIES ET DÉLAIS DE RECOURS
PROCÉDURE AND TIME LIMITS FOR APPEALS
Voies de recours mises à la disposition du demandeur : …………………………………………………………
Appeal procedure available to the applicant :
Délais à l’expiration desquels le recours ne sera plus recevable : .........................................................................
Deadline for an appeal :
Date : …………………………………………
Cachet de l’institution
Official Stamp of the Institution
(1) Cocher la case appropriée
(1) Cross out item that does not apply
Signature :
Signature :