bulletin d`adhésion – assurance matériel de golf

ASSURANCE « MATÉRIEL DE GOLF »
BULLETIN DE SOUSCRIPTION 2017 VALANT CONDITIONS PARTICULIÈRES
RÉFÉRENCES N° 56331546
Bulletin de souscription à retourner complété et signé à :
Verspieren – Sport, Événements et Risques Spéciaux
1, avenue François-Mitterrand
BP 30200 – 59446 Wasquehal Cedex
Joindre un chèque de règlement de 49 € à l’ordre
de « Verspieren – Service Sport Événements et
Risques Spéciaux » à agrafer à ce bulletin.
Le présent bulletin a pour objet la souscription des garanties du contrat d’assurance « Matériel de golf ».
Pensez à en conserver une copie avant de nous le renvoyer, accompagné du chèque de règlement agrafé.
LES GARANTIES DU CONTRAT
Les garanties du contrat s’exercent aux clauses et conditions des conditions générales référencées n° 56331546 « assurance Matériel de golf ».
La garantie couvre les dommages matériels ou la disparition résultant directement et exclusivement :
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d’un vol par effraction ou à la suite d’une agression caractérisée, d’un incendie, d’une explosion, d’un dégât des eaux, d’un accident de la
circulation (ayant fait l’objet d’une déclaration à l’assureur automobile), d’attentat, actes de terrorisme, tempêtes, ouragans, cyclones,
catastrophe naturelle (arrêté ministériel).
Les objets garantis sont les matériels de moins de 3 ans au jour de la souscription suivants (et exclusivement) :
•
chariot (y compris électrique), sac, clubs, parapluie, chaussures et canne siège (un équipement par licencié).
La garantie porte uniquement sur les objets de moins de 3 ans (justifié par la facture nominative de l’achat de l’objet neuf) et s’exerce en valeur
à neuf.
Le montant de garantie maximum est fixé à 2 500 € par sinistre et par année d’assurance (et par assuré), avec une franchise de 100 € par
sinistre.
La garantie s’exerce en France (y compris les départements et territoires d’outre-mer), dans les principautés de Monaco et d’Andorre, ainsi que
dans les états membres de l’Union Européenne et en Suisse.
LE SOUSCRIPTEUR
Le souscripteur doit être titulaire d’une licence en cours de validité délivrée par la fédération française de golf.
 M  Mme Nom :.................................................................................. Prénom : ..............................................................................................
Adresse :...................................................................................................................................................................................................................
Code postal :................................................................................................ Ville :.....................................................................................................
Téléphone :.................................................................................................. E-mail :..................................................................................................
Né(e) le :...................................................................................................... N° de licence ffgolf (obligatoire): ........................................................
DÉCLARATIONS DU SOUSCRIPTEUR
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Je déclare être titulaire d’une licence en cours de validité délivrée par la fédération française de golf
Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales référencées n° 56331546 « assurance matériel de golf»
Je souhaite souscrire à l’assurance « matériel de golf » au tarif de 49€ TTC (joindre un chèque à l’ordre de Verspieren - Sport Événements
et Risques spéciaux) pour l’année 2017
DURÉE DES GARANTIES
Les garanties prendront effet le jour de la réception chez Verspieren du présent bulletin d’adhésion et du chèque de règlement. Elles sont
acquises jusqu’au 31 décembre 2017.
Verspieren – Sports, événements et risques spéciaux
1, avenue François-Mitterrand - 59290 Wasquehal
03 20 45 69 51
www.verspieren.com
Conformément à la loi n° 78-17 du 06/01/1978 modifiée par la loi n° 2004-801 du 06/08/2004 vous disposez d’un droit d’accès, de
rectification, de mise à jour et d’opposition. Pour de plus amples informations et tous renseignements quant à l’exercice de vos
droits, nous vous invitons à vous reporter à la notice d’information du contrat disponible sur le site www.ffgolf.verspieren.com.
Contrat Allianz n° 56331546. Allianz IARD, société anonyme au capital de 991 967 200 euros, entreprise régie par le Code des assurances, dont le siège social est situé : 1, cours Michelet – CS 30051 – 92076 Paris La Défense Cedex – N° 542 110 291 RCS Nanterre.
Verspieren, société anonyme à conseil d’administration au capital de 1 000 000 € – Siren 321 502 049 RCS Lille Métropole
N° Orias 07 001 542 – www.orias.fr – SF_DPP_FFG_bulldha_11/2016
Fait à : ................................................ Le :...................................
Signature