Fonds de placement garanti Sélect (Fpg Sélect) Manuvie

Demande de souscription
Fonds de placement garanti Sélect (FPG Sélect) Manuvie
PlacementPlus, SuccessionPlus
compte d’épargne libre d’impôt (celi)
Veuillez libeller les chèques à l’ordre de la Financière Manuvie.
Nous exigeons l’original de la présente Demande de souscription
pour établir le contrat. Veuillez l’envoyer à l’adresse suivante :
Pour toutes les provinces,
sauf le Québec :
Financière Manuvie
500 King St. N.
P.O. Box 1602 Stn. Waterloo
Waterloo (Ontario) N2J 4C6
Québec :
Financière Manuvie
2000, rue Mansfield
Bureau 1100
Montréal (Québec) H3A 2Z8
Veuillez faire une copie supplémentaire pour le titulaire et le conseiller.
Copie 1 - Siège social
Copie 2 - Titulaire
Copie 3 - conseiller
page 1 de 5
L a C o m pa g n i e d ’ A s s u r a n c e - V i e M a n u f a c t u r e r s
Demande de souscription
Compte d’épargne libre d’impôt (CELI)
Dans la présente Demande de souscription, vous, votre, vos et titulaire renvoient au
titulaire des droits attachés à la propriété du contrat, titulaire a le sens donné à ce terme
dans la Loi de l’impôt sur le revenu du Canada, et peut renvoyer au rentier, nous, notre et
nos désignent La Compagnie d'Assurance-Vie Manufacturers (Financière Manuvie), et
FPG signifie Fonds de placement garanti. La Financière Manuvie est l'émetteur du
contrat FPG Sélect et le répondant des clauses de garantie contenues dans ce contrat.
Toutes les modifications doivent être parafées par TOUS les signataires de la
présente Demande de souscription.
1 Renseignements sur le
conseiller
Prénom et nom du conseiller
Numéro du courtier/
succursale
2 Dans quelles séries de
fonds voulez-vous placer?
Cochez toutes les cases
pertinentes.
3 Renseignements sur le
titulaire
Prénom et nom du conseiller n° 2
Code du conseiller
Série PlacementPlus
%
Prénom et nom du titulaire
Le titulaire est toujours le rentier.
Ville
Province
Code postal
Numéro de téléphone
(
)
Date de naissance (jj/mmmm/aaaa) Numéro d'assurance sociale (NAS)
Sexe
Masculin
Féminin
Profession (antérieure si vous êtes retraité) ou nature de l'entreprise (soyez précis)
Acte de naissance
(si le nom n’a pas changé)
Passeport
Permis de conduire
Numéro du document (renseignement obligatoire)
4 Qui seront les
bénéficiaires?
Code du conseiller
Assurez-vous d'obtenir et de lire le document Notice explicative et contrat, ainsi que la fiche Aperçu du fonds pour
chaque fonds auquel vous affectez vos dépôts.
Adresse (numéro, rue et appartement)
Pièce d'identité fournie
Numéro du courtier/
succursale
Série SuccessionPlus
Le titulaire doit être résident du
Canada aux fins fiscales.
Pour que le contrat soit
admissible à titre de CELI en
vertu de la Loi de l’impôt sur le
revenu du Canada, le titulaire
doit avoir au moins 18 ans.
%
Nom des premiers bénéficiaires
Autre
Autorité émettrice (renseignement obligatoire)
Lien avec le rentier
Pourcentage de la
(au Québec, lien avec le titulaire du contrat) prestation de décès
Le ou les bénéficiaires que vous
désignez dans la présente section
recevront une prestation de décès
au décès du rentier.
Lorsque la loi provinciale ou
territoriale applicable le prévoit, si la
personne désignée comme votre
bénéficiaire unique est votre
conjoint au moment de votre décès,
le contrat sera prolongé et votre
conjoint en deviendra le titulaire, à
moins d'indication contraire.
%
%
%
Nom des bénéficiaires en sous-ordre
TOTAL (doit être égal à 100 %)
100 %
Lien avec le rentier
Pourcentage de la
Les bénéficiaires en sous-ordre n'ont aucun droit à la prestation de décès (au Québec, lien avec le titulaire du contrat) prestation de décès
si l'un des premiers bénéficiaires est en vie au moment du décès du rentier.
Au Québec, si vous désignez
votre conjoint à titre de
bénéficiaire, la désignation est
irrévocable sauf si vous cochez
la case Révocable ci-après :
%
%
Révocable
%
TOTAL (doit être égal à 100 %)
Fiduciaire(s) du ou des bénéficiaires mineurs (sauf au Québec)
NN1565F (04/2012)
Page 2 de 5
La Compagnie d'Assurance-Vie Manufacturers
100 %
5 Désirez-vous effectuer un
dépôt ponctuel?
Assurez-vous de respecter les
montants minimums exigés pour la
série de fonds choisie.
Dans le cas d’un transfert, veuillez
annexer les formulaires pertinents.
Chèque libellé à l’ordre de la Financière Manuvie
$
Transfert à partir d’une Nom de l’institution ou du produit
autre institution
financière ou d’un
Nom de l’institution ou du produit
autre produit de la
Financière Manuvie
N° du compte/contrat
$
N° du compte/contrat
$
Un transfert à partir d’un autre produit peut occasionner des frais Total du
de souscription ou des pertes d’avantages, tels que des garanties. dépôt initial
6 Désirez-vous effectuer
des dépôts mensuels?
Vous pouvez effectuer des dépôts
mensuels par prélèvement
automatique sur votre compte
bancaire (PAC).
À des fins personnelles
$
À des fins commerciales
Montant du dépôt mensuel
Mois du premier dépôt
Date du
dépôt
mensuel
$
Nom de l'institution financière
Dernier
jour du
mois
N° de domiciliation N° de banque
Autre (Indiquez
un jour du mois,
du 1er au 28.)
N° du compte
Veuillez vous assurer de
respecter le montant minimum
exigé pour un dépôt PAC.
Veuillez joindre un chèque
spécimen personnalisé portant la
mention « Nul » et tiré sur votre
compte.
7 Dans quels fonds
désirez-vous placer?
Code
du fonds
Affectation des
dépôts ponctuels
Inscrivez le code des fonds que
vous avez choisis et le
pourcentage des dépôts affecté à
chacun.
Assurez-vous que les codes de
fonds correspondent bien aux
séries, aux fonds et à l’option de
frais que vous avez choisis.
Veuillez vous assurer de respecter
les montants minimums exigés.
8 Signature
Le document Notice explicative et
contrat et la brochure Aperçu des
fonds contiennent des
renseignements importants, que
nous vous recommandons de lire
avant d'effectuer vos placements.
Frais
d'entrée*
Affectation des
dépôts PAC
Frais
d'entrée*
Affectation des
dépôts PAC
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
* Reportez-vous à la notice explicative pour connaître le pourcentage maximal des frais d'entrée. Si aucun
pourcentage n’est indiqué, c’est le pourcentage minimum qui s’applique.
En signant ci-dessous, vous attestez que vous avez reçu la Demande de souscription, le document Notice
explicative et contrat, ainsi que la fiche Aperçu du fonds pour chaque fonds auquel vous affectez vos
dépôts. Vous confirmez par ailleurs que votre conseiller vous a expliqué le contenu de ces documents.
Vous confirmez également que vous avez lu les renseignements et conditions figurant à la page 4 de la
présente Demande de souscription ainsi que la Déclaration relative aux renseignements personnels
figurant dans la notice explicative, que vous les avez compris et que vous les acceptez.
Date (jj/mmmm/aaaa)
Province
En signant ci-dessous, le conseiller atteste ce qui suit :
• il possède les permis exigés;
• il a vu l'original de la pièce d'identité du client, s’est assuré que le document était valide et non périmé,
et a vérifié la date de naissance du rentier;
• il a rempli et joint le formulaire NN0975F, Vérification de l'identité des clients et des tiers, s'il a des
raisons sérieuses de croire que le titulaire agit pour le compte d'un tiers;
• il a présenté et expliqué au titulaire du contrat le contenu du document Notice explicative et contrat
ainsi que celui de la brochure Aperçu des fonds;
• il a communiqué les renseignements suivants au titulaire du contrat :
• le nom de la ou des sociétés qu’il représente;
• le fait qu’il reçoit des commissions pour la vente de produits de placement assortis d’une
composante assurance et qu’il peut recevoir des bonis, des invitations à des congrès ou d’autres
primes;
• tout conflit d’intérêts qu’il peut avoir relativement à l’opération en cours.
Signature du conseiller
Numéro de téléphone
(
La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers
Affectation des
dépôts ponctuels
%
Signature du titulaire
9 Renseignements sur le
conseiller
Code
du fonds
Page 3 de 5
Date (jj/mmmm/aaaa)
)
NN1565F (04/2012)
Conditions régissant
la présente Demande
de souscription
En apposant votre signature à la page 3 de la
présente Demande de souscription, vous convenez
de ce qui suit :
• vous avez examiné vos objectifs de placement et
votre profil de risque avec votre conseiller, et les
placements que vous avez choisis cadrent bien
avec l’ensemble de votre portefeuille;
• vous demandez à souscrire un contrat
d'assurance à capital variable individuel;
• les renseignements que vous avez fournis dans la
présente Demande sont exacts et complets et
vous acceptez de nous aviser de toute
modification de ces renseignements;
• vous nous avez donné instruction de produire un
choix visant à enregistrer le contrat à titre de CELI
en vertu de l’article 146.2 de la Loi de l’impôt sur
le revenu du Canada et de toute législation fiscale
provinciale pertinente;
• votre contrat prendra effet à la date d’évaluation
de votre premier dépôt;
• vous autorisez la banque, ou toute autre institution
financière que vous avez désignée, à exécuter vos
instructions, si vous nous avez demandé de
débiter votre compte bancaire aux fins d'un
programme de prélèvements automatiques sur le
compte (PAC). Vous, ou la Financière Manuvie,
pouvez mettre fin à un programme PAC en
donnant un préavis écrit de 10 jours, qui prend
effet à la date de sa mise à la poste;
• vous disposez de certains droits de recours si un
prélèvement n’est pas conforme à l’entente de
PAC. Vous avez, par exemple, le droit d’être
remboursé en cas de prélèvement non autorisé ou
non conforme à l’entente de PAC. Pour de plus
amples renseignements au sujet de vos droits de
recours ou d’annulation, communiquez avec la
Financière Manuvie ou visitez www.cdnpay.ca;
• vous autorisez la Financière Manuvie à prélever
les sommes indiquées à la section 5, si vous avez
indiqué dans cette section que des fonds
proviendront d’un autre contrat de la Financière
Manuvie;
• vous déclarez avoir été informé qu’un transfert
effectué à partir d’un autre produit peut
occasionner des frais de souscription ou des
pertes d’avantages, tels que des garanties, et
qu’un transfert effectué à partir d’un contrat non
enregistré peut donner lieu à une disposition
imposable;
• vous déclarez avoir été informé que les garanties
à l'échéance et au décès s'appliquent aux fonds
distincts à la date d'échéance ou sur réception
d'une notification du décès du dernier rentier
survivant;
La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers
Page 4 de 5
• dans le cas des contrats FPG Sélect, la date de
naissance du rentier doit être vérifiée car elle a
une incidence sur certaines garanties du produit;
• le taux de rendement des fonds distincts n'est pas
garanti. Les valeurs unitaires et la valeur
marchande du contrat augmenteront ou
diminueront selon les fluctuations de la valeur
marchande de l'actif des fonds distincts;
• vous nous autorisez à accepter de la part de votre
conseiller les demandes d'opérations financières
et non financières, tels que dépôts, retraits et
virements, conformément à vos instructions et
aux dispositions de votre contrat;
• vous nous autorisez à délivrer le contrat et les
autres documents au distributeur, le cas échéant;
• la désignation d'un bénéficiaire irrévocable aura
pour effet de restreindre certains de vos droits au
titre du présent contrat à moins que vous ne
receviez le consentement écrit du bénéficiaire ou
sauf dispositions contraires dans la loi; le père, la
mère ou le tuteur d’un mineur qui a été désigné
comme bénéficiaire irrévocable ne peut donner
son consentement au nom de celui-ci;
• vous avez le droit de changer d'avis dans les
2 jours ouvrables qui suivent la date à laquelle
vous recevez l'avis d'exécution ou suivant les
5 jours ouvrables après sa mise à la poste, selon
la première de ces éventualités. Sous réserve
d'une demande écrite, nous vous rembourserons
la valeur de votre dépôt ou, si elle est moins
élevée, sa valeur marchande le jour où nous
recevons votre demande. Les frais et les charges
seront remboursés;
• vous pouvez poser toute question ou exposer
toute préoccupation à votre conseiller ou au
personnel de notre siège social; de plus amples
renseignements sur notre procédure de règlement
des plaintes figurent dans notre site web à
www.manuvie.ca sous la rubrique Communiquez
avec nous;
• vous pouvez à tout moment demander à consulter
vos renseignements personnels et, au besoin, à
les faire corriger; pour en savoir plus sur les
personnes qui ont accès à vos renseignements
personnels ou sur nos règles et pratiques en
matière de confidentialité, veuillez vous adresser
par écrit au :
Responsable de la protection des
renseignements personnels
Financière Manuvie
500 King Street North
P.O. Box 1602 Stn. Waterloo
Waterloo (Ontario) N2J 4C6
NN1565F (04/2012)
Pour de plus amples renseignements au sujet de nos produits, visitez manuvie.ca/investissements
Les noms Manuvie et Investissements Manuvie, le logo qui les accompagne, le titre d’appel « Pour votre avenir » et les mots « Solide, Fiable, Sûre, Avant-gardiste » sont des marques
de commerce de La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers qu’elle et ses sociétés affiliées utilisent sous licence.
page 5 de 5
NN1565F 04/12 TMK1289F
solide
fiable
sûre
avant-gardiste