Manual de Organización de Direccion de Calidad y

MANUAL DE
ORGANIZACIÓN
DIRECCIÓN DE CALIDAD
Y
EPIDEMIOLOGÍA
HOSPITALARIA
Comité Ejecutivo Calidad y
Epidemiología Hospitalaria
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE
“Dr. Luis Tisné Brousse”
2004
2
GOBIERNO DE CHILE
SERVICIO SALUD METROPOLITANO ORIENTE
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE
“DR. LUIS TISNE BROUSSE”
DIRECCION
DR. JMV/DR.CGE/EMN/CGG/oac
N° 052
15.09.2004
RESOLUCION EXENTA Nº 000841
SANTIAGO, 15
SEP 2004
VISTOS,
Estos
antecedentes,
a)
La
Resolución Exenta N° 000621 de fecha 23 de Julio de 2004, que crea el
Comité de Calidad y Epidemiología Hospitalaria del Hospital Santiago Oriente
“Dr. Luis Tisné Brousse” b)El Decreto Supremo 42/86, ,Reglamento Orgánico
de los Servicios de Salud; c) La Resolución N° 520 de 1996 de la Contraloría
General de la República; d) Exenta Nº 878 del 16 de Agosto de 2002 del
Servicio de Salud Metropolitano Oriente y e) La Resolución Exenta N° 556,
del 07 de Julio de 2004; y f) En uso de las facultades que me confiere la
Resolución delegatoria de facultades Nº 2227/98 y g) La Resolución
modificatoria N° 1793/02 ambas del Servicio de Salud Metropolitano Oriente,
dicto la siguiente:
RESOLUCION
1.-APRUÉBESE, a partir del 15 de
Septiembre de 2004 el MANUAL DE ORGANIZACIÓN, DIRECCIÓN DE
CALIDAD Y EPIDEMIOLOGÍA HOSPITALARIA del HOSPITAL SANTIAGO
ORIENTE “DR: LUIS TISNE BROUSSE” de acuerdo al siguiente texto que
se adjunta:
ANÓTESE, COMUNÍQUESE Y ARCHIVESE
DR.JULIO MONTT VIDAL
DIRECTOR
HOPITAL SANTIAGO ORIENTE
“DR. LUIS TISNÉ BROUSSE”
TRANSCRITO FIELMENTE
3
MINISTRO DE FE
4
EDITORIAL
La evaluación de la calidad hospitalaria, entendida como un conjunto de métodos
aplicados a toda la organización, que mejora el servicio del cliente, que reduce costos y
aumenta la productividad, se incorpora cada vez más en el ámbito del sector sanitario,
como un componente estratégico prioritario.
La calidad no solo hace referencia a determinados sistemas o técnicas aplicables a
sanidad, sino también a los necesarios cambios en las actitudes y al modo en que se
relacionan los distintos profesionales de la organización. Uno de sus contenidos,
contemplados por algunos como más importantes, es la actuación técnica de los médicos
y demás profesionales. La adecuada atención técnica se juzga en función de aquello que
es mejor en los conocimientos y tecnologías actuales.
Más tarde, se agrega el de la relación médica – paciente como componente de singular
importancia; a través de ese intercambio, el paciente comunica los datos pertinentes y
recibe información acerca de la naturaleza de su enfermedad y tratamiento. Otros
elementos como la alimentación, el confort y otras comodidades, así como la pertinente
atención a los familiares de los pacientes, se consideran también como componentes de
la calidad asistencial.
Existen algunos motivos más específicos para la calidad en la asistencia sanitaria, como
son los motivos éticos. La propia profesión médica ha tenido un contenido ético en su
actuación, al reclamar para los pacientes la atención sanitaria que requieren, sin
consideraciones de otra índole. Existen también los motivos de seguridad. La propia
vida del paciente y su salud son las que están en juego en los tratamientos – muchas
veces invasivos – de los pacientes. Esto explica la necesidad de garantizar la calidad de
las instalaciones, procedimientos y tratamientos. Por último, sin ser menos importantes,
están los motivos de eficiencia. La eficiencia, como consecución de un efecto al menor
costo posible, no tiene porqué contraponerse a la calidad.
Todo lo anterior nos impulsa hacia la calidad total que consiste en, un conjunto de
principios, de métodos organizados de estrategia global, dirigidos a movilizar a toda la
organización, a fin de obtener la mayor satisfacción del cliente, con la mejor calidad
técnica y al menor costo posible. Se debe realizar con la participación de todos,
resaltando la importancia de la formación y la necesidad de un cambio cultural.
Por último, la calidad es un estilo de dirección, en que lo imperativo es adaptarse al
cambio, desarrollar un clima organizativo de satisfacción, mayor autonomía y una
creciente capacitación de las personas.
Dr. Julio Montt Vidal
DIRECTOR
5
COMITÉ EJECUTIVO DE CALIDAD Y
EPIDEMIOLOGÍA HOSPITALARIA
Participaron en la elaboración de este documento:
Dra. Cynthia Argüello
Presidente del Comité Ejecutivo de Calidad y
Epidemiología Hospitalaria
ECI. Ana María Demetrio
Coordinadora Programa de IIH y Prácticas Clínicas
EM. Marianela Chacón
Secretaria del Comité Ejecutivo de calidad y
Epidemiología Hospitalaria
ELABORACIÓN Y PUBLICACIÓN
SEPTIEMBRE 2004
PROXIMA REVISION
SEPTIEMBRE 2006
6
INDICE
Pagina
1. Introducción
5
2. Marco teórico
5
3. Organización para la mejora continua de la calidad
7
4. Definición, Misión, Metas
7
5. Objetivos
8
6. Organigrama
9
7. Componentes del comité
10
8. Funcionamiento y actividades
10
9. Actividades del Presidente, Secretario y Convocados
11
10. Equipo de IIH y Práctica clínica basada en evidencia
12
10.1 Funciones
12
11. Equipo satisfacción usuaria, seguridad y facilitador EPS
13
11.1 Funciones
14
12. Bibliografia
16
CONTENIDOS
7
1. INTRODUCCIÓN
La calidad de atención en salud despierta un interés creciente por parte de los
profesionales, de las organizaciones e instituciones sanitarias y en general por una
sociedad cada vez más exigente con los servicios de salud. Dada la naturaleza de
la medicina en la actualidad, la mejora continua de la calidad es uno de sus fines
esenciales y por ello constituye un campo actual de estudio e investigación.
En la experiencia nacional existen dos factores gravitantes para interesar a las
instituciones sanitarias en los temas de la calidad asistencial. Por una parte es
necesario comprender que estamos inmersos en una época de cambio de cultura
sanitaria, caracterizada por nuevas tendencias en las actitudes de los usuarios y
prestadores. Los hospitales con todos sus servicios y unidades deben adaptarse a
estas innovaciones si es que les interesa desarrollarse. Por otro lado es
importante diseminar en cada uno de los integrantes del equipo de salud, que este
proceso es verdaderamente útil, es decir, mejora efectivamente los resultados y no
se deben interpretar los procesos de calidad, como una carga burocrática
impuesta como obligación. A los procesos de controlar el número de actividades,
de monitorear la calidad de lo realizado, hay que quitarle el cariz sancionador y
darle un significado de evaluación de la situación, para corregir y progresar.
2. MARCO TEORICO
El tema de la calidad de la atención es una de las prioridades de los servicios de
salud en la actualidad. A este respecto con frecuencia se ha limitado el concepto
de “calidad”, a los aspectos relacionados con la percepción de los usuarios sobre
los servicios recibidos, sin embargo existen otros aspectos de la calidad que
deben ser siempre considerados, como son aquellos que se asocian a la calidad
de la atención clínica y de la calidad de la gestión.
En Chile han sido numerosas las iniciativas para evaluar la calidad de atención en
salud, sin embargo el Programa de Prevención y Control de las Infecciones
Intrahospitalarias (PCIIH) ha sido pionero en desarrollar un programa de mejoría
continua, donde las IIH representan una complicación asociada a los servicios
brindados por el Equipo de Salud y reflejan un conjunto de actividades previas que
pueden ser mejoradas.
El desarrollo alcanzado por el programa nacional de infecciones Intrahospitalarias
y la evidencia en la práctica de que los hospitales pueden mejorar sus procesos y
demostrar impacto en sus tasas, han constituido la base que ha sustentado la
cultura sobre la necesidad del control de la infección hospitalaria en estas dos
últimas décadas, necesidad que ha sido incorporada progresivamente por todos
los establecimientos sanitarios a sus Programas de Calidad Asistencial.
En la actualidad en los programas dirigidos hacia una mejoría continua de la
calidad, como lo ha sido hasta hoy el programa de IIH, confluyen cuatro aspectos
gravitantes. El primero se relaciona con la calidad científico – técnica de los
8
profesionales, un segundo aspecto se relaciona con el uso racional de la
tecnología sanitaria, el tercer aspecto está dirigido a prevenir lesión o
enfermedades asociados a los servicios brindados a los pacientes y un cuarto
aspecto, tan relevante como los anteriores se relaciona con la satisfacción de los
usuarios con los servicios otorgados o calidad percibida. En la actualidad,
responder satisfactoriamente a estos cuatro aspectos se ha hecho cada vez más
complejo por varias razones.
Por una parte, se ha agravado el problema en relación directa con los progresos
de la medicina moderna: mayor frecuencia de manipulaciones y procedimientos
invasivos, aislamiento progresivo de bacterias multirresistentes, incorporación de
nueva tecnología sanitaria o la necesidad de retirar otras de la práctica clínica.
Por otra parte la calidad de atención en salud para los actores involucrados en los
procesos de atención hospitalaria (proveedores y clientes), ha surgido como un
tema relevante, particularmente por la legítima exigencia de los usuarios y por el
conocimiento de una creciente variabilidad en las prácticas de atención, que en
ocasiones demuestran una perdida sistemática de la calidad.
Las instituciones sanitarias en nuestro país, a fin de poder responder a las
expectativas de sus proveedores y clientes han buscado diferentes mecanismos
para abordar estos cuatro aspectos de la mejoría continua al interior de las
organizaciones.
Es así como a lo largo de los diez últimos años surgieron diversos comités para
abordar los problemas relacionados con calidad. Los Comités Infecciones
Intrahospitalarias, Comités de Farmacia, Comités de Higiene y Seguridad
Hospitalarias, Comités de Antibióticos, Comités de Ética, son algunos ejemplos de
ello.
Hoy en día, las importantes modificaciones producidas en los hospitales exigen
una reconsideración oficial e institucional del problema, para lo cual los
establecimientos hospitalarios deben organizarse de manera tal que puedan incluir
la evaluación permanente de los cuatro aspectos de la calidad de atención en
salud. Si bien es probable que el modelo a plantear pueda diferir razonablemente
de unos hospitales a otros, con relación a sus características particulares, en
cualquier caso el o los problemas se abordarán de manera multidisciplinaria en
todos ellos.
En este contexto el Ministerio de Salud a partir del año 2005, oficializa un modelo
único de evaluación de la calidad hospitalaria (PECAH) que dará cuenta del
óptimo esperado de los cuatro aspectos de la calidad. Estos están contenidos en
ocho estándares, dentro de los cuales uno de ellos es la prevención y control de
las IIH.
Por otra parte, la evaluación del programa de calidad hospitalaria será legalmente
exigible al momento de optar por la acreditación ante la nueva Superintendencia
de Salud.
9
3. ORGANIZACIÓN PARA LA MEJORA CONTÍNUA DE LA CALIDAD
Por todo lo anteriormente descrito, el Hospital Santiago Oriente (HSO) ha
generado una nueva organización de manera tal, que pueda responder al
imperativo ético de brindar una atención clínica de la mejor calidad posible de
acuerdo a su entorno, con la mejor evidencia científica disponible a la fecha y
realizando los esfuerzos necesarios a fin de responder a las expectativas de sus
usuarios.
De esta forma surge la Dirección de Calidad del Hospital Santiago Oriente, con
una instancia asesora e informativa constituida por el Comité Ampliado de
Calidad y Epidemiología Hospitalaria, creado por Resolución Exenta Nº 621 del
23 de Julio de 2004, y otra instancia operativa, denominada Comité Ejecutivo de
Calidad y Epidemiología Hospitalaria (CECAH), creado por la Resolución
Exenta Nº 556 del 7 de Julio de 2004.
4. DEFINICIÓN, MISION Y METAS
El Comité Ejecutivo de Calidad y Epidemiología Hospitalaria (CECAH) es el
organismo técnico operativo asesor de los programas de evaluación de la calidad
hospitalaria, dependiendo con carácter consultivo de la Dirección del
establecimiento.
MISION:
Liderar, conducir, supervisar y evaluar las políticas de calidad del HSO con el fin
de brindar una atención de salud de la mejor calidad posible, a través de una
práctica profesional y técnica sustentada en la mejor evidencia disponible,
minimizando los riesgos asociados a los servicios prestados, utilizando los
recursos de manera racional y acorde a las expectativas tanto de proveedores
como de los usuarios.
METAS
a. Contribuir a la mejoría continua de la calidad a través de una atención
clínica eficiente, que garantice prevenir los riesgos asociados a la práctica
clínica y sustentados en la mejor evidencia científica disponible.
b. Contribuir a la mejoría continua de la calidad a través de contar con
personal con capacidad técnica y calidad humana que reconoce y
resguarda los derechos de las personas durante todo el proceso de
atención.
5. OBJETIVOS
•
•
Implementar y desarrollar un liderazgo efectivo a fin de brindar servicios de
salud de acuerdo a las expectativas de sus usuarios
Establecer una relación efectiva con nuestros usuarios externos o clientes
en lo relativo a los derechos que lo asisten.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
10
Establecer sistemas de evaluación y mejoría de la práctica clínica de
acuerdo a la mejor información científica disponible, disminuyendo la
variabilidad innecesaria o no justificada en las decisiones y acciones de
salud que se tomen con nuestros pacientes.
Garantizar la buena calidad de los resultados, seguridad y oportunidad de
información de los servicios de apoyos diagnósticos y terapéuticos para el
equipo clínico que debe tomar decisiones.
Mantener un Programa de IIH efectivo y permanente para la Prevención y
control de las IIH
Implementar los procedimientos apropiados para la incorporación y
certificación de las capacidades del personal, como también mecanismos
para promover el desarrollo del recurso humano.
Desarrollar la metodología de la Educación Permanente en Salud (EPS)
para fortalecer la red asistencial orientada a la mejoría continua de la
satisfacción usuaria.
Desarrollar un Programa de Salud del Personal que contemple la
promoción, prevención, curación y rehabilitación de sus funcionarios de
acuerdo a leyes y reglamentos destinados a proteger al trabajador.
Establecer los mecanismos necesarios para una coordinación efectiva en el
contexto de la red asistencial, con respecto a la oportunidad y continuidad
de la atención en salud de nuestros usuarios
Desarrollar los mecanismos destinados a resguardar la seguridad de
usuarios externos e internos.
Mantener programas de mantención y reparación que garanticen las
buenas condiciones de su equipamiento para las acciones de salud.
11
6. ORGANIGRAMA
DIRECCION DE CALIDAD HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE
DIRECTOR HOSPITAL
Dr. Julio Montt Vidal
Comité Farmacia y
Abastecimiento
Comité de
Capacitación
Comité Evaluación y
Adjudicación de
Insumos Clínicos
Comité de Ética
Comité Paritario
COMITE AMPLIADO DE CALIDAD Y
EPIDEMIOLOGÍA HOSPITALARIA
Secretaria
Dra. Cynthia Argüello
COMITE EJECUTIVO DE CALIDAD Y
EPIDEMIOLOGÍA HOSPITALARIA
Presidente: Dra. Cynthia Argüello
Secretaria
EM. Marianela Chacón
Equipo de IIH y Prácticas
Clínicas
Basada en Evidencias
Pdte. Dra. Cynthia Arguello
Equipo Satisfacción Usuaria,
Seguridad y Educación
Permanente en Salud
Pdte. Dr. Julio Montt Vidal
Secretaria
Ana Mª Demetrio
Comité de IIH
Comité Antibióticos
Secretaria
Mª Elena Martínez
Equipo EPS
JEFES Y SUPERVISORES DE SERVICIOS CLINICOS Y DE APOYO
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7. COMPONENTES DEL COMITE
El Comité Ejecutivo de Calidad y Epidemiología Hospitalaria, estará integrado por
los siguientes profesionales:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dra. Cynthia Argüello quien desempeñará las funciones de Médico
Epidemiólogo del establecimiento, de las IIH y liderará el equipo.
Sra. Marianela Chacón, Enfermera/Matrona quién representará a las
prácticas clínicas del cuerpo de enfermería y matronería del
establecimiento, quién oficiará de secretaria.
Sra. Ana María Demetrio, especialista en materias de Control IIH y
epidemiología hospitalaria.
Sra. Lisette Trincado, subjefe de Farmacia y Abastecimiento.
Sra. Andrea Salomón Jefe del Servicio de Atención y Servicio a las
Personas (ASPE).
Dr. Manuel Sedano, Presidente del Comité de Ética.
Sra. María Elena Martínez, Subjefe de Recursos Humanos y presidente del
Comité Bipartito de Capacitación.
Sra. María Cecilia Espinoza, profesional de la Subdirección de Operaciones
e integrante Comité Paritario.
Dra. Sandra Zapata, médico del Servicio Médico Quirúrgico del adulto.
Dr. Patricio Gayán, médico Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Dr. Hugo Salvo, médico Jefe del Servicio de Neonatología.
Dr. Ricardo Mizraji, médico Jefe de Pabellón y Anestesia.
En un futuro debería integrarse un médico Infectólogo, como interconsultor,
que apoye al programa de IIH y desempeñe las funciones de auditor.
8. FUNCIONAMIENTO Y ACTIVIDADES
El Comité se reunirá periódicamente, con una frecuencia de al menos una vez al
mes, para analizar los problemas relacionados con aspectos de la calidad de los
procesos hospitalarios, como elaboración de normas guías clínicas y protocolos,
establecer indicadores, diseñar los sistemas de vigilancia, proponer las medidas
de intervención necesarias y evaluar los resultados de las medidas propuestas.
A los integrantes de cada equipo de trabajo, en el contexto de sus respectivos
estamentos, servicio, unidades y área clínica o administrativa, de su competencia,
serán el cauce a través del cual los profesionales sanitarios realizarán una auto
evaluación asistencial. Les corresponde principalmente: promover y participar en
el desarrollo de normas, guías clínicas y protocolos; implementar las estrategias
para diseminarlas e incentivar la el cumplimiento de ellas, reconociendo las
barreras tradicionales que impiden su adopción.
El comité también monitoreará el cumplimiento de las recomendaciones señaladas
en estos documentos, a través de indicadores que permitan detectar
objetivamente los umbrales de incumplimiento, a fin de crear planes de acción que
generen mejorías continuas en los procesos evaluados.
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Todo lo anterior deberá estar debidamente documentado, con registros
actualizados de todos los acuerdos, consensos o decisiones que surjan del
comité, estos registros serán el insumo para la elaboración de la memoria anual.
9. ACTIVIDADES ESPECÍFICAS DEL PRESIDENTE, SECRETARIO Y
CONVOCADOS
Presidente
•
•
•
•
•
•
•
Dirigir y moderar las reuniones establecidas.
Comunicar los informes realizados a la Dirección del establecimiento.
Firmar las actas de todas las reuniones.
Elaborar el orden del día de las reuniones previstas con los temas a tratar.
Favorecer el consenso y dirimir en caso de no llegar a un acuerdo.
Participar en la elaboración de la memoria anual.
Las funciones propias de un integrante del Comité.
Secretaria
•
•
•
•
•
Redactar y firmar las actas de las reuniones mantenidas.
Enviar las convocatorias de las reuniones previstas, con los temas a tratar,
fecha, hora y lugar, con el tiempo estimado de duración.
Guardar la documentación generada por el Comité.
Dar lectura al acta anterior, para su aprobación o realización de enmiendas
por los integrantes del Comité.
Las funciones propias de los integrantes del Comité.
Convocados
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Asistir a las reuniones.
Participar en la elaboración de normas guías clínicas y protocolos.
Participar en la elaboración y obtención de indicadores y umbrales de
cumplimiento de las recomendaciones.
Colaborar en la diseminación de normas, guías clínicas y protocolos.
Supervisar el cumplimiento de normas, guías clínicas y protocolos.
Notificación de procesos sanitario que requieran de revisión y actualización.
Promover y participar en los planes de acción generados.
Participar en la elaboración de la memoria anual.
Aprobación de las actas de reuniones.
Con el fin de alcanzar los objetivos planteados y lograr un trabajo sistematizado y
eficiente, el CECAH, se ha organizado en dos Equipos complementarios entre si.
Uno orientado mayoritariamente hacia la asistencia clínica y un segundo equipo
orientado mayoritariamente a procesos administrativos y de gestión de personal.
14
10.
Equipo de IIH y Prácticas Clínicas Basada en Evidencias.
Este Equipo estará conformado por:
Dra. Cynthia Argüello, ECI. Ana María Demetrio, EM Marianela Chacón, QF.
Lisette Trincado, Dr. Patricio Gayán, Dr. Hugo Salvo, Dra. Sandra Zapata, Dr.
Ricardo Mizraji. Además se incorporan a este equipo Dra. Pilar Lora, Médico Jefe
de UCI Adultos y Dra. Karen D’Ottone, Médico Jefe Laboratorio CRS Cordillera
Oriente como apoyo al programa de IIH.
La responsabilidad primordial de este equipo es establecer los mecanismos
necesarios para desarrollar liderazgos efectivos, que promuevan una gestión
clínica eficiente a través de una apropiada coordinación con los servicios de apoyo
y, prevenir lesiones o enfermedades asociadas a los servicios brindados por el
equipo de Salud. Con relación a esto último, las IIH son una complicación que se
asocia generalmente a procedimientos de atención directa derivados del
diagnóstico y tratamiento médico. Por este motivo el Equipo de IIH con todas sus
funciones, pasa a formar parte de este equipo recientemente creado.
10.1 Funciones
Las funciones a realizar relacionadas con la Prevención y Control de las IIH son
las siguientes:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mantención de un sistema de vigilancia activo de las IIH con una
sensibilidad de manera tal que permita conocer la situación de las IIH del
nivel local.
Investigación y manejo de brotes epidémicos
Desarrollo y mantención de normas, guías clínicas y protocolos de
prevención y control de IIH en pacientes y personal que sean de aplicación
transversal.
Aprobación de normas, guías clínicas y protocolos de prevención de las
principales IIH de importancia epidemiológica (IHO, NN, ITU, ITS, EP)
Elaboración y mantención de programas de orientación y capacitación en
estas materias.
Racionalización de la profilaxis antibiótica y uso de antimicrobianos.
Definición y de las precauciones y aislamientos de pacientes infectados que
ingresen a la institución.
Definición y aprobación de los productos antisépticos y desinfectantes a ser
utilizados en la institución.
Evaluación del cumplimiento e impacto de los programas de intervención en
IIH.
Además de las funciones anteriormente descritas, a este equipo se le asignan
las siguientes funciones:
•
•
•
•
•
•
•
•
11.
15
Normalización de los registros clínicos de manera tal que permitan
conocer el diagnóstico, evolución y tratamiento de todos los pacientes a fin
de evaluar adecuadamente todas las acciones efectuadas.
Promoción y participación en la elaboración de guías clínicas y protocolos
para los principales síndromes clínicos, condiciones y enfermedades,
sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Planificación y desarrollo de programas de capacitación y actualización en
materias de tecnologías sanitarias.
Definición de los procesos críticos de los servicios de apoyo, que deben ser
supervisados en forma programada.
Desarrollo de indicadores y umbrales de cumplimiento de las guías y
protocolos.
Implementar los mecanismos para que los medicamentos e insumos
clínicos sean de la calidad establecida por la institución y sean entregados
en forma suficiente y oportuna.
Regulación del consumo de antimicrobianos, limitando la introducción de
toda novedad antibiótica, sin criterios ciertos sobre actividad toxicidad,
farmacocinética y costo.
Aprobación de normas, guías clínicas y protocolos oficiales de la institución,
acorde a pautas objetivas y documentadas.
Equipo de Satisfacción Usuaria, Seguridad y Facilitador de
Educación Permanente de Salud (EPS).
Este equipo estará conformado por:
Dr. Julio Montt, EU. Andrea Salomón, AS. Mª Elena Martínez, Mª Cecilia Espinoza,
ECI. Ana María Demetrio. Además se incorporan a este equipo las siguientes
personas: Mat. Wilma Schmied, EU. Mª Elena Carreño, TP. Lucy Silva, Mat.
Alejandra Poblete, Adm. Claudia Cuello.
La responsabilidad primordial de este equipo, es establecer los mecanismos
necesarios que permitan resguardar los derechos de los pacientes; desarrollar
una apropiada gestión de personal, liderando y facilitando las actividades de EPS;
mejorar la calidad y oportunidad en la atención estableciendo los instrumentos de
medición y evaluación de la calidad y fortalecer el trabajo en equipo y coordinación
con la red asistencial. Todo ello enmarcado en un entorno que garantice la
seguridad de los procesos hospitalarios.
11.1 Funciones
Las funciones a realizar por el equipo de Satisfacción Usuaria, Seguridad y
Educación Permanente en Salud son las siguientes:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
16
Normalización del proceso de identificación del personal clínico y
administrativo así como también el proceso de designación del médico
tratante, implementando los mecanismos necesarios que garanticen el
adecuado reconocimiento por parte del usuario, de quién lo atiende durante
todo el proceso de atención hospitalaria.
Establecer los lineamientos generales para garantizar el derecho de los
usuarios a ser atendido en sus insatisfacciones. Este documento deberá
incluir: responsable de recibir, estudiar y resolver los reclamos y plazo
establecido para una respuesta razonable.
Desarrollo de una Guía que establezca el o los responsables de la
información clínica y administrativa durante su hospitalización e información
al alta.
Normalización y documentación del Consentimiento Informado de los
principales procedimientos que se le realizan a los usuarios que concurren
al HSO, incluyendo el registro ad – hoc oficial de la institución.
Normalización del acceso al expediente clínico a través de mecanismos que
garanticen la privacidad y confidencialidad de los antecedentes.
Establecer las guías de acción, para que los usuarios internados en el
hospital puedan satisfacer sus necesidades de compañía personal y
espiritual, resguardando las condiciones de seguridad y trabajo del servicio
o unidad donde se encuentre hospitalizado.
Establecer las condiciones para la aprobación de estudios de investigación
y docencia, así como las restricciones al respecto, de manera tal que se
resguarden los aspectos éticos y se garantice el respeto al individuo en
todo momento.
Desarrollar e implementar una guía que contenga las recomendaciones
necesarias sustentadas en evidencia consistente para la donación de
órganos y declaración de muerte cerebral.
Establecer las técnicas de reclutamiento, mediante especificación de
cargos, llamados a concurso, publicaciones de avisos y fichas de
postulación.
Definir y documentar las etapas de selección de los postulantes con
relación a: recepción de fichas de postulación y antecedentes curriculares,
pruebas de idoneidad, entrevista de selección y decisión final de
contratación.
Establecer las situaciones que ameritan el alejamiento transitorio o
permanente de sus puestos de trabajo de los funcionarios del HSO.
Implementar y mantener programas de orientación general para el personal
de nuevo ingreso donde se definan las responsabilidades de la entrega de
información, la forma y tipo de información requerida.
Elaborar y mantener programas de capacitación contínua del personal
compatibilizando las necesidades de desarrollo de los funcionarios y las
necesidades de la organización.
Elaborar y evaluar los programas de intervención requeridos a fin de ir a
una mejoría contínua del desempeño funcionario.
•
•
•
•
•
•
•
17
Implementar un programa de salud del personal que contemple la
promoción de hábitos de salud, exámenes de salud preventivos,
inmunizaciones, acceso al diagnóstico y tratamiento médico, manejo de
enfermedades infecciosas así como también al proceso de rehabilitación.
Establecer indicadores y umbrales de cumplimiento de las patologías auge
de manera tal que se pueda evaluar el cumplimiento de los plazos
establecidos de internación.
Documentar y evaluar los procesos de derivación externa e interconsultas
internas, a fin de garantizar una respuesta oportuna a las necesidades de
atención del usuario.
Desarrollar e implementar mecanismos para que al egreso del paciente,
este cuente con la información necesaria para la continuidad de su atención
con relación a la entrega de antecedentes clínicos y resumen de su
expediente clínico.
Implementar y evaluar planes de emergencia y catástrofes que permitan
mitigar sus efectos coordinadamente con la red Regional de Emergencia o
independientemente si ello fuese necesario.
Desarrollar y evaluar una Guía que permita resguardar la seguridad de
funcionarios y usuarios a través de un proceso de prevención de riesgos, al
menos de accidentes corto punzantes y caídas.
Establecer y documentar las políticas de selección de equipamiento
estratégico así como los programas de mantención preventiva, a fin de
garantizar la continuidad y seguridad de los procesos en todas las
eventualidades.
18
12. BIBLIOGRAFÍA
1. Dirección de calidad de la comunidad de Madrid.
“Composición del Comité de Calidad y Principales funciones”
2003, España.
2. Gómez J. Bases, significación actual y funciones de los Comités de Infecciones
y de antibioticoterapia en los hospitales generales. Med Clin 1988; 88: 693-695.
3. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for
nosocomial infections, 1988 (published erratum appears in Am J Infect Control
1988;16:177). Am J Infect Control 1988; 16: 128-140.
4. Emori TG, Culver DH, Jarvis WR, White JW, Olson DR, Banerjee S et al.
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS): description of surveillance
methods. Am J Infect Control 1991; 19: 19-35.
5. Subdirección General de Prestaciones y Evaluación de Tecnología
Sanitarias. Dirección General de Aseguramiento y Planificación Sanitaria.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Med Clin (Barc) 1994; 102: 20-24.
6. Universidad de Almería 2004. España. “Política de Calidad del Sistema de
Gestión de calidad”
7. Trilla A, Vaqué J, Roselló J, Sallés M, Marco F, Prat A et al. Prevention and
control of nosocomial infections in Spain: current problems and future trends. Infect
Contr Hosp Epidemiol 1996; 17: 617-622.
8. Brenner P; Valenzuela M; Otaiza O. “Programa de Evaluación de la Calidad
de la Atención Hospitalaria”. División de Planificación y Presupuesto.
Departamento Calidad de Prestadores. Ministerio de Salud. Chile.
9. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Normalización de
Procedimientos. “Guía de procesos asistenciales”, 2004. España.