Demande de permis de conduire pour bateaux

Demande de permis de conduire pour bateaux
Le/ La soussigné/e sollicite un permis pour la catégorie:
Annexer 2
photographies en
couleur
(format 35 x 45mm)
Ne pas coller, le
service chargé de
vous indentifier s’en
occupe.
A Bateaux motorisés (dès 18 ans)
D Bateaux à voile (dès 14 ans)
B Bateaux à passagers (dès 21 ans)
C Bateaux à marchandises motorisés (dès 20 ans)
E Bateaux ayant une construction particulière
(Un certificat médical est obligatoire pour une personne de 65 ans et plus âgée)
Confirmation de l’exactitude des données personnelles par la
commune de domicile ou être déjà en possession d’un permis de
conduire du canton de Fribourg (véhicule à moteur, bateau).
Date :
Signature du (de la) requérant(e)
Sceau et signature :
1. Indications personnelles :
féminin
Nom :
Prénom :
Rue :
NPA / Localité :
Date de naissance :
Lieu d’origine :
Tél. privé :
Tél. prof. :
masculin
Adresse courriel :
2. Maladies, infirmités et toxicomanie
a.
b.
3. Permis de conduire navigation existant
Souffrez-vous d’affections partiellement guéris telles que :
- maladie des organes respiratoires ?
*oui
- maladie cardio-vasculaire ?
*oui
- maladie rénale ?
*oui
- maladie du système nerveux ?
*oui
- maladie des organes abdominaux ?
*oui
- blessure consécutive à un accident ?
*oui
non
non
non
non
non
non
Souffrez-vous ou avez-vous souffert :
- d‘évanouissements ?
- d’états de faiblesse ?
- de toxicomanie (alcool, stupéfiants, médicaments) ?
- de troubles mentaux ?
- de crises d’épilepsie ou de crises semblables ?
- de surdité ?
*oui
*oui
*oui
*oui
*oui
*oui
non
non
non
non
non
non
oui
*non
A votre connaissance, votre tension artérielle
est- elle normale ?
Si non :
trop haute
trop basse
*un certificat médical doit être annexé
Catégorie
Date (joindre une copie du permis)
A
B
C
D
E
Date et signature du (de la) requérant(e)
c.
Pour les mineurs /pers. sous tutelles, signature du représentant légal
DOC 305-001
4. Acuité visuelle (Contrôle par un oculiste ou par un opticien reconnu par l’autorité cantonale)
D
non corrigée :
corrigée :
G
non corrigée :
corrigée :
Date :
sans appareil optique
avec lunettes ou verres de contact
seulement avec une autorisation d’un ophtalmologue
Sceau/Signature :
Rte de Tavel 10 - Case postale / Postfach 192 - 1707 Fribourg - Tél. 026 / 484 55 33 - Fax 026 / 484 55 34 – [email protected] - www.ocn.ch
ISO 9001/14001/17020
page 2
INFORMATIONS pour les personnes domiciliées dans le canton de Fribourg (Points 1, 2, 3 et 4)
Nous référant à la demande que vous nous avez présentée en vue de l’obtention d’un permis de conduire pour
bateaux, nous vous remettons le formulaire que vous voudrez bien remplir lisiblement et nous retourner,
accompagné de 2 photographies en couleur (format 35 x 45mm) et, pour les personnes âgées de plus de 65 ans, un
certificat médical. D’autre part, vous devrez vous soumettre à un contrôle de la vue auprès d’un oculiste ou d’un
opticien. La liste des opticiens reconnus par l’autorité cantonale se trouve sur le site internet sous « Formulaires et
notices », point 2.6 « Liste des opticiens agréés ».
Dès réception de ce formulaire, nous vous adresserons une autorisation de vous présenter aux examens. Celle-ci
devra être présentée à l’expert lors de l’examen théorique et pratique. Vous recevrez également les directives
concernant le déroulement des examens, ainsi qu’une facture de 240.- CHF par catégorie. Cette dernière représente
un émolument forfaitaire perçu pour un ensemble d’opérations (l’enregistrement de la demande, l’attestation de la
demande, le premier examen théorique et pratique, la délivrance du permis de conduire et l’adjonction de la
catégorie dans ce dernier).
L’émolument forfaitaire n’est pas remboursé si certaines prestations ne sont pas fournies, par exemple en raison de
la renonciation d’un candidat à passer l’examen.
Documentation pour l’examen théorique :
"Naviguez dans les eaux suisses" + code pour l’accès personnel
à l’application web, 79.- CHF
oui
non
Signature
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(D’autres moyens didactiques sont disponibles sur le marché)
INFORMATIONS pour les personnes ne résidant pas dans le canton de Fribourg (Point 1)
Nous avons pris connaissance de l'autorisation qui vous a été délivrée en vue de subir, dans notre canton, (les)
l'examen(s) pour l'obtention du permis de conduire des bateaux.
Pour que nous puissions compléter votre dossier, nous vous invitons à remplir lisiblement la rubrique 1 indications
personnelles du formulaire de demande et de nous le retourner avec signature dans le plus bref délai.
Dès réception de ce formulaire, nous vous adresserons une autorisation qui devra être présentée à l'expert, ainsi
qu'une facture de 140.- CHF Cette dernière représente l’émolument perçu pour un ensemble d'opérations
(l'enregistrement de la demande, l'attestation de demande, le premier examen pratique et l’expédition du rapport
au canton concerné).
Examens supplémentaires
En cas d’échec sont assujettis à chaque fois aux émoluments suivants :
Répétition de l’examen théorique
Répétition de l’examen pratique
40.- CHF
100.- CHF
Pour plus de renseignements:
Tel. no. 026 484 55 33
Fax no. 026 484 55 34
Adresse courriel : [email protected]
www.ocn.ch
Notre adresse:
Office de la circulation et de la navigation
Rte de Tavel 10
Case postale 192
1707 Fribourg
Rte de Tavel 10 - Case postale / Postfach 192 - 1707 Fribourg - Tél. 026 / 484 55 33 - Fax 026 / 484 55 34 – [email protected] - www.ocn.ch
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