DERMATOLOGIE Plan

2016-04-14
Françoise Giard m.d. f.r.c.p.(c)
DERMATOLOGIE
JOURNÉE PÉDIATRIQUE 2016
CISSSO
Plan
 Anomalies vasculaires du nouveau-né
 Lignes directrices - acné 2016
 Causes d’échec – dermite atopique
 Traitement – dermite de contact allergique
1
2016-04-14
Nomenclature historique
Fraise
Tache saumonée
Hémangiome capillaire
Tache de vin
Hémangiome caverneux
Hygrome kystique
Hémangiome juvénile
Lymphangiome
Naevus flammeus
Classification
 Malformations vasculaires
 Veineuses
 Lymphatiques
 Capillaires et mixtes
 Tumeurs vasculaires
 Bénignes




Hémangiome infantile
Hémangiome congénital
Granulome pyogénique
« Tufted angioma »
 Aggressives localement
 Hémangioendotheliome kaposiforme
 Sarcome de Kaposi
 Malignes
 Angiosarcome
International Society for the Study of Vascular Anomalies 2014
2
2016-04-14
Classification
 Malformations vasculaires
Anomalie structurelle et erreurs innées de la
morphogénèse vasculaire.
 Tumeurs vasculaires
Prolifération anormale des cellules endothéliales
et architecture vasculaire aberrante.
Malformations vasculaires
 Habituellement présentes à la naissance,
parfois peu apparentes
 Grossissent par augmentation du flot
 Pas de prolifération cellulaire
 Régressent rarement
3
2016-04-14
Tumeurs vasculaires
 Habituellement absentes à la naissance,
parfois présence d’un précurseur
 Grossissent rapidement
 Prolifération cellulaire, marqueur
histologique
 Régressent souvent
Classification
 Malformations vasculaires
 Veineuses
 Lymphatiques
 Capillaires et mixtes
 Tumeurs vasculaires
 Bénignes




Hémangiome infantile
Hémangiome congénital
Granulome pyogénique
« Tufted angioma »
 Aggressives localement
 Hémangioendotheliome kaposiforme
 Sarcome de Kaposi
 Malignes
 Angiosarcome
International Society for the Study of Vascular Anomalies 2014
4
2016-04-14
Granulome pyogénique
 Petite tumeur vasculaire




bénigne fréquente chez
l’enfant
Peau ou muqueuses
Souvent posttraumatique
Peut régresser
Exérèse locale simple
Hémangiome congénital
 Tumeur vasculaire présente et pleinement
formée à la naissance
 Pas de prolifération post-natale
 Pas de marqueur spécifique histologique
 Probablement un spectre, coagulopathie
transitoire et insuffisance cardiaque rarement
associées
5
2016-04-14
Hémangiome congénital
« Non involution congenital
hemangioma (NICH) »
« Rapidly involution congenital
hemangioma (RICH) »
Hémangiome infantile (HI)
 Tumeur (pas seulement vasculaire!) la plus
fréquente de l’enfance
 5% des bébés
 Facteurs de risque
 Race blanche
 Fille
 Petit poids de naissance
 Autres (grossesse multiple, placenta previa, etc..)
6
2016-04-14
Hémangiome infantile (HI)
Hémangiome infantile (HI)
 Diverses hypothèses pour l’étiologie
 Expansion clonale de cellules endothéliales
progénitrices
 Stimulé par l’hypoxie placentaire
 Biopsie: les cellules marquent pour GLUT-1
7
2016-04-14
Hémangiome infantile (HI)
Prolifération
 Débute au cours des 4 premières semaines
 80% taille maximum obtenue à 3 mois
 Souvent prolifération s’arrête à 5-6 mois
 Peut aller jusqu’à 1 an si profond
Hémangiome infantile (HI)
Régression
 Débute entre 6-12 mois
 Majorité de la régression se fait avant 4 ans
 Aplatissement, grisonnement
 La moitié laissent télangiectasies, tissu fibro-
adipeux, peau redondante, dyspigmentation
ou cicatrice.
8
2016-04-14
Hémangiome infantile (HI)
Localisation
 67% localisés
 13% segmentaires
 16% indéterminés
 4% multifocaux
 Si ≥ 5 = investiguer atteinte hépatique et risque
d’hypothyroïdie
Hémangiome infantile (HI)
Complications
 Ulcération 5-21%
 Saignement (rarement grave)
 Obstruction
 Œil, oreille, nez, lèvres, voies respiratoires
9
2016-04-14
Hémangiome infantile (HI)
Approche clinique
 « Négligence bénigne » si petit, non
compliqué et parents non inquiets ou ne
désirant pas intervention
Hémangiome infantile (HI)
Approche clinique
 Intervention et référence si:
 Diagnostic incertain – donc toutes les lésions




présentes à la naissance
Lésion de grande taille
Proximité d’une structure vitale et risque
d’obstruction
Ulcération
Possible association syndromique
10
2016-04-14
Hémangiome infantile (HI)
Si ulcération
 Soins locaux et contrôle de la douleur
Pour traiter la prolifération
 Timolol topique
 Propranolol p.o.
 Stéroïdes topiques, intralésionnels ou p.o.
 Laser au colorant pulsé
Hémangiome infantile (HI)
Pour traiter les cicatrices
 Chirurgie
 Sauf pour Cyrano, la chirurgie devrait être
précoce et associée au laser
 Avant 4 ans
11
2016-04-14
Anomalies vasculaires du nouveau-né
Message final
 Le spectre est large
 On ne doit pas hésiter
à référer pour préciser
le diagnostic
 Les hémangiomes
infantiles peuvent
maintenant être
traités, surtout si risque
de complications.
Plan
 Anomalies vasculaires du nouveau-né
 Lignes directrices - acné 2016
 Causes d’échec - dermite atopique
 Traitement - dermite de contact allergique
12
2016-04-14
Acné vulgaire
Légère (comédons, quelques papulo-pustules)
 Peroxyde de benzoyle (BP) ou rétinoide (adapalène,
tazarotène, trétinoïne) ou les 2
ou
 Combinaisons
 BP 5%-clinda 1% (Benzaclin ou Clindoxyl)
 BP 2.5%-adapalène 0.1-0.3% (Tactupump ou Tactupump forte)
 Tretinoïne 0.025% -clinda 1.2% (Biacna) (un peu moins efficace)
Acné vulgaire
Légère (comédons, quelques papulo-pustules)
 Traiter toute la zone atteinte, tous les jours
 Efficacité en 2-3 mois
 Espacer si irritation
 BP utilisé de plus en plus, pour prévenir résistance
 Éviter antibiotique topique en monothérapie
 Acné surtout inflammatoire mais localisée de la femme
adulte: considérer dapsone 5% topique (Aczone)
13
2016-04-14
Acné vulgaire
Modérée, plus extensive, papulo-pustuleuse
 Mêmes topiques
 Considérer ajout antibiotique oral
 1er choix doxycycline 100 mg die X 3 mois
 2ème choix minocycline 100 mg die-bid X 3 mois
 3ème choix tétracycline 500 mg bid 1h ac ou 2 h pc X 3 mois
 Considérer ajout contraceptif oral chez la femme
 Si échec ou récidive à l’arrêt: lignes directrices USA
suggèrent de considérer isotrétinoïne
Acné vulgaire
Sévère, avec nodules et kystes
 Considérer isotretinoïne orale
Si non désiré ou contre-indication ou intolérance
 Considérer ajout antibiotique oral + topiques
et/ou
 Considérer ajout contraceptif oral chez la femme +
topiques
14
2016-04-14
Acné vulgaire
Sévère, avec nodules et kystes
Isotretinoïne orale
 Accutane (10 ou 40 mg) ou Epuris (10-20-30 ou 40 mg)
 En mangeant
 Contraception absolue
 Dose cumulative 120-150 mg/kg
 Pour les cas sévères 0.5 mg /kg X 1 mois, 1 mg/kg ensuite
 Pour les cas modérés, 0.25- 0.5 mg/kg die
Acné vulgaire
Sévère, avec nodules et kystes
Isotretinoïne orale
 Aviser des effets secondaires
 Xérose, chéilite, fragilité cutanée
 Parfois douleurs musculo-squelettiques
 Irrégularités menstruelles
 Surveiller affect
 Surveiller signes de maladie inflammatoire de l’intestin
 Bilan
 Test de grossesse régulièrement chez la femme
 ALT et bilan lipidique pré-tx et aux changements de dose
15
2016-04-14
Acné vulgaire
Message final
 Ne pas oublier le BP
 Les traitement combinés sont efficaces mais chers
 L’antibiothérapie orale doit être plus courte
 Les contraceptifs oraux ont une place bien établie
 L’isotrétinoïne doit être considéré d’emblée dans les cas d’acné
sévère
Plan
 Anomalies vasculaires du nouveau-né
 Lignes directrices - acné 2016
 Causes d’échec - dermite atopique
 Traitement - dermite de contact allergique
16
2016-04-14
Dermite atopique
Critères diagnostiques majeurs (doit avoir 3 sur 4)
 Prurit
 Morphologie et distribution typiques
 Visage et extenseurs chez le petit enfant
 Plis de flexion et lichenification chez l’enfant plus vieux
 Chronicité, poussées et rémissions
 Histoire d’atopie
Dermite atopique
 Touche 17% de la population (2-3 fois plus qu’en 1970)
 Étiologie partiellement élucidée, et complexe
 Dysrégulation IgE
 Anomalies de l’immunité cellulaire
 Innefficacité de la barrière cutanée
 Multiples défis thérapeutiques
17
2016-04-14
Dermite atopique
 Touche 17% de la population (2-3 fois plus qu’en 1970)
 Étiologie partiellement élucidée, et complexe
 Dysrégulation IgE
 Anomalies de l’immunité cellulaire
 Innefficacité de la barrière cutanée
 Multiples défis thérapeutiques
 Poussées persistantes
 Intolérance/résistance au traitement
 Diminution de la qualité de vie
Dermite atopique
 Touche 17% de la population (2-3 fois plus qu’en 1970)
 Étiologie partiellement élucidée, et complexe
 Dysrégulation IgE
 Anomalies de l’immunité cellulaire
 Innefficacité de la barrière cutanée
 Multiples défis thérapeutiques
 Poussées persistantes
 Intolérance/résistance au traitement
 Diminution de la qualité de vie
18
2016-04-14
Dermite atopique
Obstacles liés à la maladie
 Stéroïdes topiques lors des poussées, inhibiteurs de la calcineurine
en complément ou prévention
 Hydratants/émollients tous les jours
 Antibiotiques lors des surinfections
 Anti-histaminiques pour le prurit
Dermite atopique
Obstacles liés au patient
 Enfants jeunes, tout doit être fait par le parent
 Soins/crèmes refusés
 Surprotection
 Gains secondaires (dormir avec les parents)
19
2016-04-14
Dermite atopique
Obstacles liés au parent
 Mauvaise information sur la maladie



Interprétation
Croyances
Peurs
 Mauvaise qualité de vie
 Difficulté à appliquer les recommandations dans la vraie vie
 Discordance entre l’espoir et la réalité
Dermite atopique
Obstacles liés au médecin et au pharmacien
 Manque de temps
 Manque d’expérience face aux consignes
 Absence de démonstration pratique
 Manque d’écoute
 Prescriptions trop complexes
 Corticophobie inavouée et transmise inconsciemment aux parents
20
2016-04-14
Dermite atopique
Témoignage d’un parent
« Je me sens coupable d’avoir transmis génétiquement l’eczéma à mon
enfant. De plus, je le vois souffrir, mal dormir, se gratter à répétition et
je me sens impuissante. Je sais que les crèmes de cortisone l’aident,
mais j’ai l’impression d’appliquer un produit trop fort qui lui causera
d’autres problèmes plus tard. Je n’en mets donc que lorsque c’est
vraiment intolérable. »
www.opened-dermatology.com
www.decas.univ-nantes.fr (voir références)
Dermite atopique
Suggestions pour améliorer l’adhérence
 Prendre le temps d’expliquer

la chronicité attendue

les poussées et les rémissions

la tendance à l’amélioration
spontanée avec les années

la nécessité de consulter si
surinfection
21
2016-04-14
Dermite atopique
Prescrire la bonne quantité
« Fingertip unit » adulte
 0.5 g pour 1 phalange distale
 1 main = 1 FTU
 1 pied = 2 FTU
 1 bras = 3 FTU
 1 jambe = 6 FTU
 Tête + cou = 2.5 FTU
 Tronc = 14 FTU
 Corps complet = 40 FTU
Dermite atopique
Prescrire la bonne quantité
Donc:
Femme adulte avec eczéma des 2
bras, elle utilise 6 FTU (3 g) par
application.
Si elle se traite bid, elle utilise 6 g
par jour, son tube de 30 g lui
durera 5 jours.
22
2016-04-14
Dermite atopique
Prescrire la bonne quantité
Donc:
Homme adulte avec eczéma des 2
mains et 2 pieds, il utilise 6 FTU
(3 g) par application.
S’il se traite die, il utilise 3 g par jour,
son tube de 30 g lui durera 10
jours.
S’il se traite bid, le tube durera 5
jours.
Dermite atopique
Prescrire la bonne quantité
Donc:
Un bébé a de l’eczéma partout sur le
corps.
Les parents devront utiliser 25% de
la dose qu’on donnerait à un
adulte environ, soit 5 g par
application.
Le tube de 60 g, utilisé bid, durera 6
jours.
23
2016-04-14
Dermite atopique
Écouter le patient et les parents
 Accepter leurs préférences (onguents vs crèmes)
 Simplifier la routine
 Remettre conseils par écrit et les renforcer
 Tenter de désamorcer leurs peurs, dont la corticophobie
 Réviser adhérence/faisabilité du traitement avec eux
Dermite atopique
Écouter le patient et les parents
 Adhérence =
dose prescrite X 100
dose réellement utilisée
 Dans les maladies chroniques = environ 50%
 Pour les traitements topiques = environ 30%
NEJM 2005: 353-5
JAAD 2007; 56:211-6
24
2016-04-14
Dermite atopique
Message final
 Les médecins prescrivent les bons traitement topiques
 La quantité est souvent insuffisante
 Il se fait un certain « sabotage » involontaire face aux
stéroïdes topiques
 La chronicité de la maladie est expliquée de façon
insuffisante aux parents
Plan
 Anomalies vasculaires du nouveau-né
 Lignes directrices - acné 2016
 Causes d’échec - dermite atopique
 Traitement - dermite de contact allergique
25
2016-04-14
Dermite de contact allergique à l’herbe à puce
 Urushiol est l’allergène
hydrosoluble des
feuilles et des tiges
 50-70% de la
population est sensible
 Si contact connu:
Douche eau froide
 Enlève 50% après 10 min
 Enlève 10% après 30 min
Dermite de contact allergique à l’herbe à puce
 Personne sensibilisée
 Délai: qques heures à 3
semaines
 Prurit, rougeur,
dermite exsudative,
bulles
 S’étend sur plusieurs
jours
 Liquide des bulles non
contagieux
26
2016-04-14
Dermite de contact allergique à l’herbe à puce
 Parfois erythème en
plaques
 Lésions linéaires
 Oedème face et
paupières
 Ddx cellulite…. Pas de
fièvre et PRURIT
Traitement de la dermite de contact allergique à
l’herbe à puce
 Bains tièdes, compresses eau robinet 20-30
minutes b-tid si extensif
 Dome-Buro (1 sachet dans 2 tasses d’eau) 2030 minutes b-tid si localisé
 Calamine
 Anti-histaminiques pour le prurit
27
2016-04-14
Traitement de la dermite de contact allergique à
l’herbe à puce
 Stéroïdes topiques si donnés au début, sur
plaques erythémateuses
 Intermédiaire pour visage ( désonide 0.05%
(Desocort) ou valérate de bétaméthasone 0.05%
crème (Betaderm))
 Puissant pour le tronc et les membres
(amcinonide crème 0.1% (Cyclocort) ou
propionate de clobetasol 0.05% (Dermovate))
mais tubes de 60 grammes… (3-4 applications)
 Compromis avec valérate de bétaméthasone 0.1%
(Betaderm) pot de 450 gm si pan corporel
Traitement de la dermite de contact allergique à
l’herbe à puce
 Stéroïdes per os si extensif
 1-2 mg/kg en doses décroissantes sur 2-3




semaines sinon risque de rebond
Personnellement: je mets toujours traitement
topique en plus
Pas de test d’allergie disponible (risque de
sensibilisation)
Pas de désensibilisation possible
Prévention, éducation
28
2016-04-14
Dermite de contact allergique à l’herbe à puce
Message final
 Toujours y penser devant une éruption
papulo-vésiculeuse aigue accompagnée de
prurit
 Très rarement infection associée, la cellulite
est surtout douloureuse, et non prurigineuse
 Traiter assez longtemps pour éviter le rebond
 Prescrire suffisamment de topique
Références

Dermatology, 3rd edition, Bolognia, Jorizzo, Shaffer, Elsevier 2012

Infantile Hemangiomas: An Update on Pathogenesis and Therapy,
Chen, Eichenfield, Friedlander, Pediatrics, Jan. 2013, vol. 131, issue 1.

http://www.decas.univnantes.fr/OPENED/OPENED/News_files/FukuokaAD%20therap%20failures.pdf

http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanageme
nt/dermatology/atopic-dermatitis/

Guidelines of car for the management of acne vulgaris (J Am Acad
Dermatol publié online 12 février 2016)

Management of acne: Canadian clinical practice guideline, CMAJ,
February 2, 2016 188(2), 118-26.

http://canadiensensante.gc.ca/healthy-living-vie-saine/environmentenvironnement/home-maison/poisonivy-herbepuce-fra.php
29