Tunisie: Assistance Sociale

Assistance Sociale dans la Région
Méditerraneénne
LA TUNISIE
Introduction
Cette étude se propose d’évaluer l’efficience des programmes
de l’Administration publique tunisienne en matière de welfare ainsi
que les reformes pour la modernisation du secteur de la santé.
Les différentes aspects analysés sont:
? l’actuel modernisation publique;
? le contexte des politiques sociales;
? le cadre de la réforme sanitaire.
Dans ce cadre, la Tunisie, après s’être hissée au rang des pays
émergents, aborde le XXIe siècle forte des acquis réalisés depuis le
changement du 7 novembre 1987 sur la voie du progrès et de la
prospérité.
Elle aspire à consolider les fondements d’une société
émergente et à relever par la même les défis afin de rejoindre le
peloton des pays développés, conformément à l’objectif fixé par
toutes les Institutions. Rattraper le peloton de pays développé et
édifier une société au développement intégral apparaît désormais
comme un objectif accessible pour la Tunisie au terme de la
deuxième décennie de ce siècle, compte tenu des acquis réalisés
grâce aux réformes engagées depuis le changement et aux choix
présidentiels.
1. Les politiques sociales dans le cadre des changements
Le Xème Plan (2002-2006)1 , dans lequel le développement
social occupe une place de choix parmi les priorités, constitue une
étape cruciale au cours de laquelle l’édification de la société du
savoir est et sera encore le choix stratégique déterminant pour
atteindre l’objectif souhaité. Au plan politique, d’importantes
1
Le Xème Plan: www.tunisie.com
2
réalisations ont été accomplies. Elles ont trait à l’instauration de
l’Etat de droit et des institutions, à la consécration de la démocratie
et des droits de l’homme, au développement du rôle de la société
civile et à l’implication de l’ensemble des citoyens dans l’élaboration
des choix fondamentaux du pays.
Parallèlement à ces considérations structurelles, d’importantes
réalisations ont été enregistrées en matière de développement
humain, qui traduisent les orientations de la stratégie de
développement fondée sur l’indissociabilité des dimensions
économique et sociale de l’œuvre de développement, aussi en
considèrent que aujourd’hui la population tunisienne, qui s’élève à
environ 9,9 millions d’habitants, a pu baisser le taux d’accroissement
naturel, grâce à une politique avant-gardiste de planification
familiale. En effet, le taux de croissance démographique s’est établi à
1,08% et il est le plus faible du continent africain.
Cet approche se reflète à travers l’attention accrue accordé aux
catégories vulnérables de la société et aux familles démunies ainsi
que la poursuite d’un rythme soutenu des transferts sociaux au
profit des secteurs de l’instruction et de l’enseignement, de la santé
et de la couverture sociale, en plus du renforcement de la solidarité
nationale en vue d’améliorer les conditions de vie dans «les zones
d’ombre2 » (poches de pauvreté); ce qui a permis de réduire la
pauvreté et la marginalisation et de consolider les fondements de la
solidarité au sein de la société tunisienne.
Aujourd’hui en Tunisie il y a plusieurs actions envisagé pour
soutenir les inégalités sociales, malgré ça dans le domaine sanitaire
on a encore plusieurs problèmes, que seront analyser, que seront
analyser.
La politique sociale mise en œuvre au cours de la dernière décennie
a contribué d’une manière efficace à l’amélioration générale du
niveau de vie et à la réduction de la pauvreté.
En effet, depuis les dernières années, la Tunisie a développé une
politique active d’insertion socio-économique des populations les
La politique tunisienne de promotion des "zones d'ombre" a également permis
l'électrification et l'adduction de l'eau potable au bénéfice de 63151 foyers, la
construction ou l'amélioration de 19736 logements, l'aménagement de 3565
kilomètres de routes, la construction de 140 écoles et la réalisation de 33 projets
d'assainissement et de lutte contre la désertification; outre l'édification de plusieurs
"maisons de jeunes".
2
3
plus pauvres ,et a repris, dans l’Agenda 21 national, trois majeurs
objectifs:
? accorder une attention plus grande aux familles et aux
personnes démunies ou sans soutien familial en vue de réduire
la pauvreté;
? assurer l’intégration des nécessiteux en mesure de travaille dans
le processus productif en leur permettant d’accéder à une source
stable de revenus;
? garantir une gestion efficace des programmes sociaux et des
transferts sociaux en vue d’une plus grande équité sociale.
Le soutien aux pauvres est assuré, au niveau international, de
plusieurs financements, qui provient de Fonds Monétaire
International (FMI) et de Programme des Nations Unies pour le
Développement (PNUD).
Les transferts sociaux constituent un élément essentiel de la
politique de développement humain et social de la Tunisie. Ils
représentent aujourd’hui 19% environ du PIB et touchent aux
secteurs de l’éducation, de la santé, de la formation, de la
compensation des produits de première nécessité, mais également à
des programmes d’aide et de soutien aux familles vulnérables et à
des programmes de développement.
Ces différentes réformes ont permis d’introduire des
changements fondamentaux dans la société. Ainsi, le niveau de vie
s’est sensiblement amélioré, les attributs du bien-être se sont
généralisés, la classe moyenne s’est élargie, l’économie s’est
diversifiée et sa capacité à s’adapter rapidement aux changements
s’est renforcée.
En outre, les répercussions de la transition démographique et
le changement de la structure par âge de la population qui en
découle ainsi que les problématiques et nouveaux comportements
sociaux qui les accompa gnent seront pris en compte. En effet, alors
que le taux d’accroissement démographique continue à baisser, la
tranche d’âge de la population active s’élargira entraînant des
pressions croissantes sur le marché de l’emploi. Au même temps, le
nombre de personnes âgées continuera à croître avec ses effets
induits sur les régimes de couverture sociale et sanitaire.
Les catégories sociales à besoins spécifiques ont continué à
bénéficier, de leur côté, d’une attention particulière à travers la
réalisation de programmes au avantage de familles à revenu
4
modeste, de personnes âgées, des personnes handicapées et
d’enfants dépourvus de soutien, tout en veillant à améliorer
davantage le ciblage des bénéficiaires.
À l’heure actuelle, les changements profonds des modèles de
développement impliquent de focaliser l’attention, en premier lieu,
sur le capital humain et le potentiel technologique; ce qui nécessite
l’intensification de l’investissement dans le savoir en tant
qu’orientation majeure de la prochaine étape.
Une attention particulière a été accordée également aux
nombreux efforts visant à améliorer les équilibres stratégiques
relevant de développement régional, garant de la cohésion nationale
et de l’instauration des fondements d’un développement durable
assurant la poursuite de la croissance et offrant aux générations
futures des opportunités nouvelles de progrès dans touts les
secteurs.
Aussi la Constitution3 tunisienne soutient clairement que la
prospérité de la Nation pose ses bases sur le État-providence (le
Welfare-State) de la famille et sur le droit des citoyens au travail, sur
la protection de la santé et sur l’éducation.
Dans le contexte général de ce travail, on a mis en évidence les
aspects le plus importants.
S’agissant de la femme et la famille, d’importants acquis ont
été réalisés en matière d’intégration d’elle même dans le processus
de développement et de promotion de ses potentialités dans divers
domaines grâce à la consécration du principe d’égalité des sexes
surtout dans l’enseignement et l’emploi. Parallèlement, les efforts
sont focalisés sur l’amélioration de la couverture sanitaire et sociale
de la femme, la lutte contre l’analphabétisme en milieu féminin et le
renforcement des capacités productives de la femme ainsi que
l’amélioration de son employabilité par son insertion accrue dans les
filières scientifiques et techniques en rapport avec les exigences des
nouveaux métiers.
Pour la jeunesse, les principales orientations de la prochaine
période s’appuyant principalement sur:
Approuvé la Constitution de la République Tunisienne avec la Loi n° 59-57 du juin
1959.
3
5
? la consolidation des canaux de dialogue avec la jeunesse, sa
sensibilisation aux défis futurs et son imprégnation par la culture
nationale;
? l’ouverture de nouveaux horizons à la jeunesse facilitant son
adhésion à la vie publique;
? le développement des capacités des jeunes et la facilitation de
leur adhésion à la société du savoir à travers l’intensification des
espaces s’y rapportant;
? la garantie de l’égalité des chances des jeunes pour bénéficier
des prestations des structures de jeunesse;
? la diversification des espaces de loisirs en faveur des jeunes et
le renforcement de l’infrastructure de base en leur faveur.
Pour ce qui concerne l’enfance, l’action est poursuivie afin
d’améliorer le taux de couverture du cycle pré-scolaire (25% en 2006
contre 17% actuellement), de diffondre la culture des droits de
l’enfant sur une large échelle, de consolider la protection de
l’enfance à besoins spécifiques et de généraliser l’année préparatoire
à l’enseignement de base. L'éducation est obligatoire pour les
garçons et les filles entre 6 et 15 ans. Le taux d’alphabétisation a
atteint 77,6% en 2003. Depuis son indépendance en 1956, la Tunisie
consacre chaque année environ 25% du budget de l'Etat à
l'éducation et à la formation professionnelle.
En outre, on a entièrement reformé le système éducatif en
Tunisie selon des méthodes modernes et occidentaux. Le ministre de
l’éducation en personne, M. Mohamed Raouf Najar, a établi un
programme afin d’encourager les garçons de 11 ans à continuer leur
formation «By integrating modern concepts, we grant the system the
capacity and the capability to remain open». Le Pays a choisi le modèle
occidental fondé sur la libre compétition d’une éducation de base,
sur une formation plus moderne et sur l’actualisation des ressources
éducationnelles dans le but d’augmenter la qualité de l’instruction et
de l’enseignement.
A la première réunion du Conseil supérieur de promotion des
ressources humaines (mai 2004), le Premier ministre, M. Mohamed
Ghannouchi, a ajouté que la Tunisie, qui a parié sur le
développement de ses richesses humaines, a donné à ce choix une
nouvelle et plus forte impulsion depuis le «Changement», à travers
les multiples reformes, les initiatives et les mesures qui ont touché
tous les domaines, ce qui lui a valu d'occuper une place remarquable
6
sur la scène internationale, en matière d'investissement dans
l'éducation, l'enseignement et la formation.
La Tunisie continue de miser sur l'élément humain en tant que
choix constant dans l'édification de la société de demain, et ce, à
travers la poursuite de la mise en oeuvre de l'école de demain, tout
en oeuvrant à promouvoir le secteur de l'enseignement et de la
formation afin de l'adapter aux exigences de la modernité.
Le ministre a aussi ajouté que les efforts sont également axés
sur la généralisation des instituts supérieurs des études
technologiques d'une manière progressive ainsi que sur le
renforcement des filières scientifiques et d'ingénierie à l'effet de
soutenir l'évolution technologique que connaît le pays.
2. Les programmes de développement social
Les programmes de développement social de la Tunisie ont été
différentes.
Initialement, le Programme de développement des Nations
Unies (PNUD) a apporté un appui à l’action du Gouvernement
visant à mettre en œuvre un système d’information capable de
suivre les incidences de ces programmes sur la pauvreté.
Ensuite, le Programme national d’aide aux familles
nécessiteuses qui fournit une assistance sociale, subventions directes
pour les produits alimentaires de base, soins de santé gratuits pour
les familles nécessiteuses, prêts au logement et prêts d’études, et
assistance spéciale à des groupes de population tels que les
personnes âgées et les handicapés.
La Tunisie a aussi des programmes de développement
régional pour améliorer la situation dans les zones moins
développées, telles que les montagnes du nord-ouest. L’accent est
mis principalement sur la construction d’infrastructure routière,
électricité, dispensaires et eau potable, mais aussi sur la coopération
parmi les services sanitaires qui ne sont pas trop modernes. Les
programmes régionaux de développement (PRD), qui ont été créés
en 1973, et restructurés en 1987, ciblent toutes les couches de la
population et les zones défavorisées dans une région. Ils comportent
quatre composantes:
7
1.
2.
3.
4.
la formation professionnelle;
la création et la consolidation de postes d’emplois;
l’amélioration des conditions de vie;
la fourniture de compléments de revenu par les chantiers
régionaux.
Outres aides sont accordées notamment dans le cadre du
Programme d’aide aux personnes handicapées, incapables de
travailler, et du Programme d’aide permanente aux personnes âgées
sans soutien familial.
Des aides ponctuelles sont fournies à l’occasion des fêtes
religieuses et des rentrées scolaire et universitaire au profit des
élèves et étudiants issus des familles nécessiteuses, en espèces ou en
nature et la gestion de ces programmes se caractérise par
l’importance du secteur associatif notamment l’Union Tunisienne de
Solidarité Sociale (UTSS), Organisation non Gouvernementale
(ONG) représentée dans toutes les régions.
De part du Gouvernement tunisien aussi les accès aux soins
dans les structures publiques de santé, la prestation de soins, à un
régime de gratuité ou de tarifs réduits (suivant la situation de la
famille), illustrent la volonté politique d’assurer la meilleure
couverture sanitaire aux populations nécessiteuses et à revenu
limité, qui ne peuvent pas l’assurer aux prix coûtants. Les
programmes d’assistance médicale sont caractérisés par la diversité
des méthodes d’intervention et par une forte couverture des ayants
besoin ; ces programmes ont connu durant la période 1990-2001 un
renforcement important.
Egalement, la Caisse Nationale de la Sécurité Sociale (CNSS)
prend en charge les indemnités dues aux travailleurs licenciés pour
des raisons économiques ou techniques, ainsi que leurs droits légaux
lorsqu’il est établi qu’ils ne peuvent les recouvrer en raison de
cessation de paiement de l’entreprise.
On a aussi les programmes de développement rural intégré
(PDRI) et les programmes de développement urbain intégré (PDUI).
Au contraire, le Fonds de Solidarité Nationale (FSN) intervient
pour financer des projets à buts multiples (infrastructures,
raccordements) dans les zones d’ombre et accord des crédits. Il a été
créé en 1993 avec l’objectif d’intervenir dans les zones défavorisées
afin d’assurer leur désenclavement, l’amélioration des conditions de
8
vie et leur insertion. Ses actions sont d’ordre économique
(infrastructure, sources de revenus), social (santé, eau potable,
électrification) éducationnel et culturel (éducation, culture, vie
associative).
Enfin, la Banque Tunisienne de Solidarité, créée en 1997,
renforce le dispositif de micro crédits au profit des populations non
éligibles au système bancaire classique fait de garantie des prêts.
Deux populations cibles ont émergé à partir de l’intervention de
cette banque, la première concerne les diplômés de l’enseignement
supérieur qui ont des compétences professionnelles mais qui n’ont
pas les moyens pour la création des projets (le crédit peut atteindre
environ 20.000 dinars), et la deuxième est formée par les populations
pauvres qui ont besoin de petites sommes d’argent pour créer des
projets notamment en petits métiers et en artisanat. Ces prêts sont
octroyés en vue de réduire le chômage des jeunes et de produire des
revenus dans les zones pauvres.
3. Le contexte sanitaire tunisien
La Tunisie est classé dans la catégorie des pays à revenu
intermédiaire et à niveau de développement moyen4 . Dans ce cadre
les indicateurs de santé de la Tunisie sont globalement assez
satisfaisants. Parmi les plus pertinents des progrès accomplis en
matière sanitaire est le taux de mortalité infantile: il est passé à 25,8
pour 1000 en l’an 2000.
L’espérance de vie moyenne à la naissance est de 72,2 ans, avec
une espérance masculine de 70,1 ans et une espérance féminine de
74,2 ans. Cette espérance de vie a augmenté de plus de trois ans
durant les quinze dernières années. Ces chiffres traduisent la
transition démographique et épidémiologique que traverse
actuellement la Tunisie.
L’État tunisien a toujours considéré la santé publique comme
une des priorités nationales en leur allouant des moyens financiers
importants; ainsi, en 2000, 8,5% du budget de l’État était consacré
aux dépenses publiques de santé. Chaque citoyen a droit d’accès à
toutes les structures étatiques de santé, quel que soit son revenu.
4
Banque Mondiale, UNICEF et OMS.
9
Toutefois, l’accès aux soins de deuxième et troisième niveaux se fait
par décision du médecin soignant.
L’évolution de le infrastructure sanitaire et l’importance de la
santé en générale en Tunisie est bien visible si on analyse les dates
suivant:
Infrastructure sanitaire (Source: Ministère de la santé)
1990 1991
Nombre
d'hôpitaux
156
158
Centres de
santé de
1506 1516
base
Nombre
de lits
actifs
(dans le
secteur
public)
1992 1993 1994
159
159
162
1566 1663 1730
1995 1996 1997 1998
162
162
162
163
1777 1841 1886 1922
1999 2000 2001 2002
164
167
167
168
1957 1981 2008 2028
15352 15449 15845 15562 15812 15863 15792 15943 16013 16256 16659 16659 16682
10
Dépenses
publiques
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
% dépenses
publiques
de
santé/budget
7.5
7.8
8.4
8.1
8.6
8.8
9.0
8.9
9.1
8.7
8.5
6.9
8.1
8.0
% dépenses
publiques
de santé/PIB
2.2
2.2
2.2
2.2
2.4
2.3
2.3
2.3
2.2
2.1
1.9
2.2
2.0
1.9
Source: Institut National de la Statistique – décembre 2003
La politique nationale de santé tunisienne vise à assurer
l’équité, l’accessibilité physique et financière aux structures de soins
tout en maîtrisant les coûts, l’objectif final est de satisfaire au mieux
les besoins des populations. Aujourd’hui la politique publique
vaccinale permet à plus de 90% des enfants tunisiens de moins d’un
an d’être vaccinés, en particulier contre la diphtérie, le tétanos, la
coqueluche, la poliomyélite, la rougeole ou encore par le BCG
(bacille de Calmette et Guérin).
En principe le secteur sanitaire s’est développé en tant que
secteur public, mais il a connu depuis le début des années 1990 une
participation fortement accrue du secteur privé.
Le secteur public est le principal fournisseur des soins de santé,
surtout pour les prestations de première ligne et la médecine
préventive ainsi que pour les soins hospitaliers. Sa part représente
40% de la consommation de médicaments.
Il est organisé en trois niveaux:
- les centres de soins de santé de base. Ceux-ci assurent les
soins courants et les actions de prévention. Sont également
considérés comme structures de premier niveau les hôpitaux de
circonscription et les maternités.
11
- les hôpitaux régionaux. Ils sont installés le plus souvent au
niveau du chef-lieu de chaque gouvernorat, ils assurent au
minimum des prestations de médecine générale, chirurgie générale,
obstétrique, pédiatrie et ophtalmologie.
- les hôpitaux universitaires. Ils ont pour mission principale de
dispenser des soins hautement spécialisés. Ils sont localisés dans les
grandes agglomérations du pays.
L’implantation des structures et des établissements publics
permet à 90% de la population de se situer à moins de 5 km d’un
centre de soins. Néanmoins, il subsiste de réelles disparités,
notamment qualitatives, entre les zones urbaines et rurales en
matière de disponibilité des services de santé.
Evolution de l'infrastructure sanitaire public (années 1998-2002)
Catégorie
1998
1999
2000
Hôpitaux généraux
10
11
21
Instituts
de
santé,
Centres et Hôpitaux 12
Spécialisés
13
18
Hôpitaux régionaux
31
32
32
96
106
118
Maternités autonomes 14
14
14
Groupement de santé
24
de Base
24
24
Centre de Santé de
1922
Base
1957
1981
Hôpitaux
Circonscription
de
2001
2002
33
2000
2220
Source: Institut National de la Statistique - décembre 2003
Hôpitaux publics qui ne dépendent pas du ministère de la Santé
publique sont:
o
o
3 Hôpitaux militaires;
1 Hôpital des Forces de sécurité intérieure en Tunis.
12
A côté du secteur public, s’est développé en Tunisie un secteur
parapublic assez important parce que il comprend les polycliniques
(six pour la précision) appartenant à la Caisse National de Sécurité
Sociale (CNSS)5 , les services médicaux autonomes de certaines
entreprises, ainsi que les services de santé de certains ministères (de
l’Intérieur et de la Défense). En Tunisie, en effet, la gestion de la
sécurité sociale est partagée par deux caisses: la CNRPS (la Caisse
Nationale de Retraite et de Prévoyance Sociale), qui couvre les
salariés du secteur public de 450.000 adhérents et la CNSS, qui
s’occupe du secteur privé6 .
Le secteur privé est constitué des réseau de médecine générale
ou spécialisée, de grossistes répartiteurs, de pharmacies d’officine,
de laboratoires d’analyse médicale, et d’un certain nombre de
structures d’hospitalisation: les cliniques. Ce secteur représente 48%
du personnel médical, 7% du personnel paramédical, 83% des
pharmaciens et 72% des médecins dentistes. Les cliniques
représentent environ 11% de l’offre globale mais cette offre est
caractérisée par une très forte disparité géographique puisqu’elle est
localisée essentiellement le long des côtes et dans les zones où vivent
les populations les plus solvables.
Evolution du personnel médical, juxta médical et paramédical du
secteur de la santé (années 1998-2002)
Catégorie
1998 1999 2000 2001 2002
Médecins
6819 7149 7444 8278 8463
Dentistes
1276 1301 1315 1380 1394
Pharmaciens 1623 1690 1951 1998 2050
Personnel
26666 27050 27392 30392 31429
Paramédical*
La CNSS est un établissement public, doté de la personnalité civile et de
l'autonomie financière et rattaché au Ministère des Affaires Sociales et de la
Solidarité.
6 Le rôle joué par la CNSS dans la protection de la santé a été renforcé ensuite
l’entrée en vigueur de l’Acte n.94-28 en 1995 avec une particulier attention à les
dommages et les incidents sur le travail par exemple.
5
13
*techniciens supérieurs, infermiers et auxiliaires de santé.
Source: Institut National de la Statistique - décembre 2003
Certaines
prestations
réalisées
essentiellement
ou
exclusivement dans des structures privées, par exemple
l'hémodialyse, sont entièrement prises en charge par les Caisses de
sécurité sociale.
Dans le cadre de recherche en thème de santé, la Tunisie
compte aujourd’hui quatre facultés de médecine, une faculté de
pharmacie, une faculté de médecine dentaire, trois écoles
supérieures de santé et dix-neuf écoles professionnelles de santé.
Cette évolution traduit l’augmentation continue des coûts et de
la demande. La part du produit intérieur brut (PIB) allouée au
secteur de la santé atteint ainsi des pourcentages nettement
supérieurs à 5% depuis une dizaine d’années, tout en restant
contenue à des niveaux sensiblement inférieurs aux ratios des pays
industrialisés (en Belgique par exemple on n'a libéralisé que le
commerce des biens or les services de santé représentent 60% du PIB
et des emplois belges).
3.1. Du financement de la santé
Le financement de la santé demeure une préoccupation. Il doit
être basé sur la solidarité nationale en vue de l'accès aux soins pour
tous. A ce titre, le principe de la gratuité des soins est réaffirmé dans
un cadre juridique renouvelé dans les deniers années. Le
financement doit concerner en priorité la prévention, les services de
soins de santé de base, la planification familiale et l'éducation
sanitaire.
La croissance des dépenses de santé s’est traduite par une
augmentation importante des frais payés par les familles qui atteint
désormais 50% du budget, compensant ainsi (avec la participation
des Caisses) la baisse de la part de l’Etat, qui est passée à 30% au
cours des deux dernières décennies.
Les différentes sources de financement des dépenses de santé
peuvent être regroupées en trois grandes catégories: l’État, les
Caisses de sécurité sociale et les ménages.
14
En 15 ans, la charge du financement des dépenses de santé
s’est profondément modifiée: la part de l’État a régressé, alors que
les dépenses privées des ménages sont passées de 34% à près de
50%.
En matière de prise en charge des dépenses pharmaceutiques,
il existe deux cas de figure principaux:
? dans les structures hospitalières publiques, les patients qui ne
bénéficient pas de l’assistance médicale gratuite réservée aux plus
démunis, paient le plus souvent un ticket modérateur d’accès global
à la structure de soins; ce ticket permet de bénéficier à la fois de
l’hospitalisation, des actes médicaux prodigués et de la fourniture
des médicaments;
? dans les pharmacies d’officine, l’achet du médicament est
quasiment exclusivement financé par le patient, les possibilités de
remboursement par les caisses de sécurité sociale restant très
limitées et le recours à des assurances privées étant peu développé.
Mais, aujourd’hui, on sait qu’en Tunisie n’est pas facile
comparer les trois secteurs sanitaires, parce que le privé est
maintenaient le plus développé dans ce domaine et même le
Gouvernement est lui plus proche grâce à les financements
dispensé.
Même si l'offre privée de soins ambulatoires et
d'hospitalisation (cabinets médicaux et dentaires, cabinets de soins
paramédicaux, cliniques mono et pluridisciplinaires) n'est pas
soumise à une régulation de son implantation géographique, mais à
des normes de bâtiments, d'installations techniques et
d'équipements, elle s'est concentrée de façon considérable dans les
grandes agglomérations urbaines.
4. Les raisons de la réforme sanitaire tunisienne
Le droit à la santé est ainsi reconnu à toutes les populations
dans les lois fondamentales des sociétés, traduisant leurs valeurs
d'équité, de qualité et d'efficience des systèmes de santé ainsi que la
place qu'elles accordent à la satisfaction des bénéficiaires.
15
Pour atteindre cet objectif, les pouvoirs publics tunisiens sont
appelés à veiller à l’équilibre global du système de santé, en tenant
compte
de
l'impact
de
l'environnement
politique
et
socioéconomique pour assurer la combinaison optimale entre les
besoins de santé de la population, sa demande de soins et l'offre de
prestations disponibles.
La recherche des équilibres entre le système de santé et les
réformes qui y ont été introduites est motivée par quatre raisons
majeures: politico-économiques, socioculturelles, démographiques
et épidémiologiques et enfin éthiques.
S’agissant de la couverture sociale et sanitaire en Tunisie, les
principales orientations sont les suivantes:
? la réforme du système d’assurance-maladie à travers la mise en
place d’un régime de base obligatoire, unifié et géré par les
Caisses de sécurité sociale garantissant aux assurés sociaux une
couverture suffisante et des régimes complémentaires facultatifs
dont la gestion sera confiée simultanément aux caisses et aux
compagnies d’assurances;
? la généralisation progressive de la couverture sociale légale d’au
moins 90% pour toutes les catégories affiliées aux régimes de
sécurité sociale;
? la médecine scolaire et universitaire et les programmes
nationaux prioritaires, tout en mettant en place un système
efficace d’alerte sanitaire permettant l’intervention à temps, en
rapport avec l’ouverture croissante du marché intérieur et les
risques qui en découlent;
? la simplification des procédures pour faire bénéficier des
services de santé toutes les tranches d’âge et toutes les catégories
sociales;
? le renforce de la médecine de pointe et la médecine d’urgence
ainsi que les nouveaux modes de soins tels que les hôpitaux de
jour, en poursuivant les programmes arrêtés en la matière et en
multipliant les canaux de coopération et de recherche
scientifique avec les structures nationales et étrangères
spécialisées;
? la promotion de l’industrie pharmaceutique locale notamment
pour les produits génériques et à encadrer le secteur pour
s’adapter aux exigences d’une économie mondialisée.
16
5. Les cinq axes de développement sanitaire
Des perspectives de développement du système de santé
tunisien ont été présentées, en référence au modèle conceptuel
d'évaluation préconisé par l'Organisation Mondiale de la Santé
(OMS), alors qu'un projet de réforme de l'assurance maladie des
régimes de sécurité sociale est soumis à une concertation avec les
différentes parties concernées. Les orientations préconisées
s'articulent autour de cinq axes:
1. La promotion des prestations de soins en améliorant
l'accessibilité aux services, notamment dans les zones sous
desservies, en introduisant de nouveaux modes de dispensation,
d'organisation et de gestion des prestations de soins dans le cadre
d'une stratégie d'assurance continue de la qualité.
2. Le financement des prestations de soins, avec la mise en
œuvre de la réforme de l'assurance maladie, doit permettre une
amélioration de l'accessibilité financière de la population aux soins,
tout en surveillant l'évolution des dépenses totales de santé et en
développant les capacités de gestion du système.
3. Des propositions relatives à la mobilisation de ressources
sont avancées dans les domaines de médicament, de la formation
des professionnels de santé et de la recherche sur le système de
santé.
Maintenues depuis quelques années à une proportion
respectable de 5.5% du PIB, les dépenses totales de santé
s'accroîtront rapidement à l'entrée en vigueur de la réforme de
l'assurance maladie.
4. L'adaptation de la gouvernance du système de santé au
nouveau contexte est nécessaire et devrait se développer autour de
la conception de standards de référence du système de santé, sur
l'évaluation de ses performances et sur l'information et la
communication avec ses usagers.
5. La réactivité du système de santé, nouvelle notion dont les
contours sont encore flous, devrait être analysée et adaptée au
contexte spécifique du pays.
17
5.1. La formation professionne lles et la recherche sur le système
sanitaire: l’importance de l’ICT
La formation des professionnels de santé, gérée en co-tutelle
par les ministères de la santé publique et de l'enseignement
supérieur pose une problématique d'adéquation quantitative et
qualitative aux besoins et aux capacités de résorption du système de
santé.
Aujourd’hui en Tunisie on se pose la question si le système
forme à la base suffisamment de professionnels.
Dans l'absolu, il en forme trop mais dans le détail, certaines
spécialisations restent rares telles que certaines spécialités médicales
lourdes et astreignantes ou certaines spécialités de techniciens
supérieurs.
Le système actuel se caractérise par la faiblesse de la formation
continue des professionnels de santé, dans un environnement
caractérisé par l'évolution rapide des connaissances et des
techniques. Une stratégie cohérente de formation continue des
professionnels de toutes catégories, publics et privés, devrait être
élaborée et mise en œuvre, en coordination avec les organisations
professionnelles, les sociétés savantes et les organes de financement
du système.
Autre les ressources humaines classiques du système de soins,
le domaine de la santé nécessite le développement de capacités dans
les disciplines de gestion, des biotechnologies et des nouvelles
technologies de l'information et de la communication. Il serait
souhaitable de développer une orientation spécifique à ces
domaines, en collaboration avec l'enseignement, pour mobiliser des
ressources humaines qualifiées à l'emploi dans le secteur de la santé.
La recherche constitue une ressource importante du système,
insuffisamment exploitée malgré la nouvelle organisation récente et
l’introduction de l’ICT dans les structures sanitaire les plus
spécialisées. En effet, le Réseau National de Santé (RNS) administré
par le CIMSP (Centre Informatique du Ministère de la Santé
Publique) connecte plus de 84 établissements incluant:
?tous les Centres Hospitaliers Universitaires;
18
?44 hôpitaux régionaux et de circonscriptions et toutes les
Directions Régionales de la Santé.
Ce réseau aura comme application entre autre la télémédecine et
permettra d'améliorer la qualité de service de santé dans les zones
rurales en tirant profit des compétences du personnel médical qualifié
concentré dans les grandes villes.
CONCLUSION
La Santé, longtemps considérée comme un investissement non
productif de richesses, est de plus en plus érigée comme facteur de
développement et de production. En effet, l'état de santé est un
élément important dans l'appréciation du développement humain
auquel le système de santé contribue, participant ainsi à l'essor
économique d'une collectivité ou d'un pays et à relever les défis du
développement durable. Le système de santé est aussi un facteur de
production économique, par l'importance des ressources humaines
employées et sa masse salariale, le volume des moyens financiers
qui lui sont consacrés et par sa contribution à maintenir les capacités
physiques et mentales de l'Etre Humain, principale ressource du
secteur de production. Elle constitue une préoccupation majeure des
pouvoirs publics de la majorité des pays et de certaines
organisations internationales qui préconisent tous des réformes des
systèmes de santé pour concilier entre les valeurs des sociétés et les
impératifs économiques, dans un environnement marqué par
l'accroissement des besoins de la société civile et l'évolution rapide
de l'offre de soins, tant au niveau des ressources humaines que des
technologies.
Dans le contexte actuel de l'évolution du système de santé
tunisien et des réformes qui y sont entreprises, la régulation
constitue un des piliers fondamentaux de sa bonne gouvernance.
Cette régulation s'articule autour des droits des patients et leur
information et sur la valorisation des ressources humaines du
système de santé. L'information des patients devrait être soutenue
par des dispositions réglementaires communiquant des données
relatives à l'emploi efficace des services de santé et la performance
des divers dispensateurs, notamment sur leurs coûts et leurs
résultats ainsi que la promotion du rôle des associations et
19
mouvements de consommateurs. Quant à la valorisation des
ressources humaines, elle s'articulera autour d'une gestion
coordonnée de l'emploi et des compétences, par la promotion de la
formation continue dont les modalités de mise en œuvre sont à
concevoir.
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