MORBIDITÉ ET MORTALITÉ DU TRAITEMENT

© Masson, Paris, 2001
Neurochirurgie, 2001, 47, n° 2-3, 369-383
Indications thérapeutiques
MORBIDITÉ ET MORTALITÉ DU TRAITEMENT
CHIRURGICAL DES MALFORMATIONS
ARTÉRIO-VEINEUSES CÉRÉBRALES
Données actuelles et analyse de la littérature récente
JEAN-PIERRE CASTEL (1), GUY KANTOR (2)
(1) Clinique Universitaire de Neurochirurgie, Hôpital Pellegrin, 33076 Bordeaux Cedex.
(2) Radiothérapie, Fondation Bergonié, Bordeaux.
SUMMARY : Postoperative morbidity and mortality
after microsurgical exclusion of cerebral arteriovenous
malformations. Current data and analysis of recent literature
JEAN-PIERRE CASTEL, GUY KANTOR (Neurochirurgie,
2001, 47, 369-383).
Background and purpose. Microsurgical exclusion of a
cerebral arteriovenous malformation (AVM) can compare favorably with radiosurgery. We sought to assess its
rate of morbidity-mortality as it is presently reported in
the literature, and to discuss some of its current and
worthwhile indications.
Methods. Through Medline and additional searches by
hand, we retrieved studies reporting the clinical and
angiographic results after microsurgical excision of an
AVM published between january 1990 and december
2000.
Results. a) Postoperative mortality was 3.3 % (68/2 452
patients from 25 studies). Permanent postoperative morbidity was 8.6 %. Morbidity was never absent varying
from 1.5 % to 18,7 %. The morbidity-mortality rate
increased with an increasing Spetzler-Martin’s grade,
and was related to the location of the AVM. A 4.6 %
morbidity (from 1.5 % to 9.7 %) and a zero mortality
were reported after microsurgical removal of small
lesions of less than 3 cm in diameter. b) Postoperative
angiography confirmed a total excision of the AVM in
97 % of the cases (1 050/1 076 patients over 11 series),
varying from 91 % to 100 %. c) Permanent morbidity
related to pre-surgical embolization varied from 4 % to
8.9 %. Results from multiple or combined treatment
including microsurgery could not be summed up.
Conclusions. A complete and definitive microsurgical
excision of an AVM can be achieved with a high success
rate and a low morbidity-mortality rate, according to
sound indications and to the neurosurgeon’s personal
experience. The choice for a best treatment of an AVM
is no longer limited to microsurgery ; it is a team decision where the neurosurgeon plays a determining role.
Key words: arteriovenous malformation, surgery, embolization, radiosurgery,
postoperative outcome.
Tirés à part et correspondance : J.-P. CASTEL, voir adresse ci-dessus.
e-mail : [email protected]
RÉSUMÉ
Objectifs. Il est important de connaître les taux de mortalité et morbidité après microchirurgie des malformations artérioveineuses (MAV) en vue de disposer
d’éléments de comparaison avec les résultats de la radiochirurgie stéréotaxique. Des indications du traitement chirurgical peuvent être reconfirmées à la lumière
de ces résultats.
Méthode. Recherche dans Medline et manuellement
des résultats cliniques et angiographiques de séries importantes de MAV traitées, et publiés de janvier 1990 à
décembre 2000.
Résultats. a) La mortalité globale postopératoire est en
moyenne de 3,3 % (68 cas sur 2 452 opérés dans
25 séries) et varie de 0 à 15 %. La morbidité postopératoire globale est en moyenne de 8,6 %. Elle n’est jamais
nulle et varie de 1,5 % à 18,7 %. Le taux de morbidité
mortalité augmente avec le grade de Spetzler-Martin de
la MAV, et dépend de la localisation de la lésion. Pour
les lésions de moins de 3 cm de diamètre, la mortalité est
nulle et la morbidité permanente est en moyenne de
4,6 % (comprise entre 1,5 % et 9,7 %). b) Le contrôle
angiographique postopératoire confirme la qualité de
l’exérèse avec un taux moyen d’éradication complète de
97 % (1 050/1 076 patients dans 11 séries), et varie de 91
à 100 %. c) La morbidité permanente liée aux complications directement attribuables à l’embolisation préopératoire varie de 4 à 8,9 %. Les résultats des traitements
multiples combinant chirurgie, embolisation, et radiochirurgie sont imprécis ou incomplets.
Conclusions. Une exclusion complète, immédiate et définitive de la MAV peut être accomplie par microchirurgie, avec de grandes chances de succès et un faible
risque postopératoire si les indications raisonnables
sont respectées en accord avec l’expérience du neurochirurgien. Le choix du meilleur traitement d’une
MAV n’est plus unique ni l’œuvre d’un seul, et le rôle
du neurochirurgien y apparaît déterminant.
Mots-clés : malformations artério-veineuses, chirurgie, embolisation, radiochirurgie, évolution post-opératoire.
370
JEAN-PIERRE CASTEL, GUY KANTOR
Longtemps, l’exérèse chirurgicale a été le seul
recours possible pour traiter une malformation
artério-veineuse cérébrale (MAV), quelle que soit
sa localisation. Mais cette situation privilégiée de
la chirurgie s’est effritée ces 15 ou 20 dernières
années avec l’apparition de la radiochirurgie stéréotaxique en dose unique et des techniques
d’embolisation par voie endovasculaire.
Le développement des techniques de microchirurgie avait indiscutablement permis de sécuriser le
geste chirurgical. Au point d’ailleurs de l’amener
trop loin peut-être, car l’ambition chirurgicale
n’avait plus de mesure au regard de la complexité
et du volume de la malformation. Avec l’embolisation préopératoire on avait cru pouvoir encore
repousser les limites du possible. La morbidité et
mortalité postopératoires n’effrayaient alors sans
doute que peu ou pas. Depuis lors, l’importance
progressive prise par la radiochirurgie et le souci de
réduire la morbidité liée au traitement ont rendu
discutables ou dépassées nombre des indications
chirurgicales pour les petites lésions (moins de
3 cm de diamètre). Mais comme une technique ne
peut en remplacer complètement une autre, on a vu
se préciser des programmes de traitement (en multimodalité) combinant 2 des 3 techniques, voire les
3 (exemple embolisation + radiochirurgie + chirurgie) pour pallier aux difficultés de traitement des
grosses lésions (3 à 6 cm et plus).
De fait, à ce jour, rien ne pourrait faire changer l’objectif chirurgical essentiel : faire l’exérèse
de toute la MAV. Mais les indications opératoires
ont évolué : il n’est plus question de faire l’exérèse
de toutes les malformations. Alors qu’en est-il
vraiment aujourd’hui, quelle confiance peut-on
accorder à la chirurgie, quelle nouvelle place doiton lui réserver ? Doit-on l’oublier au profit de la
radiochirurgie ?
Nous proposons d’évaluer les résultats cliniques et angiographiques de la chirurgie des MAV
tels qu’ils sont actuellement rapportés dans la littérature scientifique. Nous avons choisi de limiter
la période de cette analyse en ne citant que les
travaux publiés depuis 1990. Ceci n’enlève rien
aux travaux antérieurs publiés par nos maîtres qui
sont à l’honneur et cités dans tous les travaux que
nous rapportons. Puis nous examinerons les conditions techniques de cette chirurgie pour discuter
ensuite des éléments nécessaires au choix d’un
traitement. Enfin, quelques indications chirurgicales qui à ce jour peuvent être retenues seront brièvement présentées.
HISTORIQUE
On peut lire en quelques lignes sur deux pages
présentées par Raja et Ausman les étapes de la
chirurgie des malformations artério-veineuses
cérébrales (MAV) [63].
Neurochirurgie
L’histoire commence par la première description de cette curieuse lésion par Hunter en 1757,
puis se poursuit avec la première exérèse chirurgicale complète réalisée par Péan en 1889. Cette
liste de dates historiques a été marquée par les
plus grands noms de la Neurochirurgie. On ne
manque de repérer parmi eux celui de Ch. Drake
qui publie en 1979 une série de 166 cas opérés.
AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS
Rappelons brièvement les avantages et inconvénients de la chirurgie.
AVANTAGES
L’exérèse chirurgicale peut être appliquée en
urgence . Elle permet de résoudre le problème
concomitant de l’hypertension intracrânienne
secondaire à la rupture de la MAV. Cette indication de la chirurgie est encore largement pratiquée dans tous les services de Neurochirurgie.
Elle ne peut être remplacée dans bien des cas ni
par l’embolisation, ni par la radiochirurgie. Réfuter son utilité paraît contestable, élargir ses indications serait critiquable.
L’exérèse chirurgicale permet un traitement
total complet et immédiat de la lésion. À ce double
titre, elle assure une protection immédiate contre
l’hémorragie primitive ou secondaire qui marque
l’histoire naturelle de ces lésions.
L’exérèse chirurgicale peut être utilisée
comme complément des deux autres traitements à
n’importe quelle étape d’un projet thérapeutique
combiné (multimodalité) ou en raison d’un échec
des autres techniques.
INCONVÉNIENTS
La chirurgie d’exérèse est limitée par la topographie et le volume de la MAV. Ainsi lui échappent, théoriquement du moins, les lésions situées
dans les noyaux gris centraux et le tronc cérébral
et les MAV très volumineuses. Au contraire, les
lésions situées sur le cortex cérébral sont d’accès
plus facile. Mais leur exérèse comporte le risque
d’apparition d’un déficit fonctionnel transitoire ou
permanent lorsque l’acte porte sur des zones hautement fonctionnelles telles que celles du langage
ou de la motricité. Ces zones sont désignées
aujourd’hui sous le terme général de « zone
éloquente ».
La chirurgie d’exérèse expose le patient à une
morbidité et mortalité postopératoire immédiate en
raison du risque de complications per et postopératoires comme une hémorragie, un œdème ou
une ischémie au sein ou autour du foyer opératoire. Ces accidents sont la conséquence des
désordres hémodynamiques locaux liés à la dispa-
Vol. 47, n° 2-3, 2001
MORBIDITÉ ET MORTALITÉ DE LA CHIRURGIE DES MAV
rition du court-circuit artério-veineux. Leur risque
de survenue est habituellement proportionnel au
volume de la lésion [1, 39, 72].
La chirurgie d’exérèse ne peut prétendre
résoudre le problème de l’épilepsie ni du déficit
neurologique constitué préopératoire, ni modifier
de façon certaine les céphalées empêchantes parfois associées à l’origine de la découverte de la
lésion.
La maîtrise de l’acte opératoire ne peut
s’acquérir simplement et rapidement. La faible
incidence des indications opératoires aujourd’hui
accentue encore cette difficulté pour les neurochirugiens en formation qui voudraient se familiariser avec ces techniques ( 1 MAV découverte pour
11 anévrismes, soit une incidence de l’ordre de 0,5
à 0,9/100 000 habitants suivant les pays) [23].
De même que l’on dénonce le faible intérêt des
ligatures artérielles chirurgicales extra ou intracrâniennes, il faut rappeler qu’une exérèse chirurgicale incomplète n’offre au patient aucune
sécurité vis-à-vis de l’évolution naturelle de la
MAV. Miyamoto nous rappelle que le risque
annuel de saignement pour une lésion incomplètement traitée est de 14,6 % [38]. Dans sa série de
137 patients, 46 ont été incomplètement traités et
suivis en moyenne 49 mois, un déficit neurologique majeur a affecté 10 patients (23,3 %) et la
mortalité a été de 9,3 %. Une telle exérèse chirurgicale partielle ne peut donc s’inscrire que dans le
cadre d’un projet thérapeutique par étapes.
CLASSIFICATIONS CHIRURGICALES
DES MAV
Depuis sa description en 1986, la classification
proposée par Spetzler et Martin est celle qui est
presque unanimement adoptée [73]. Rappelons
que cette classification tient compte du diamètre
de la MAV (1 à 3 points), de l’existence d’un drainage veineux profond (1 point) et de sa situation
en zone éloquente (1 point). Une MAV grade I
est petite (< 3 cm, soit 1 point), superficielle et
située en dehors d’une zone fonctionnelle. Elle est
grade V si elle est volumineuse (> 6 cm, soit
3 points), profonde (1 point) et située en zone
fonctionnelle (1 point). Le grade VI désigne une
lésion non opérable.
Cette classification sert à évaluer le risque
chirurgical per- et postopératoire et choisir le
mode de traitement. Elle permet de comparer des
groupes de patients. Elle a l’avantage d’être simple, facile à retenir, et d’avoir été évaluée dans
une série prospective par Hamilton et Spetzler
[18]. À titre d’exemple, on peut citer le travail de
Pikus et al. qui ajoute à cette classification des
précisions sur chacun des items utilisés [59].
371
D’autres critères de classement ont été proposés. Pertuiset et al. définissaient un score cumulatif d’opérabilité : au delà du score de 30, les
risques chirurgicaux d’ordre fonctionnel ou vital
sont très élevés [54]. Pasqualin et al. proposent
d’ajouter le Doppler transcrânien pour évaluer
l’importance du shunt artério-veineux et déterminer l’opérabilité [51]. Ils considèrent aussi que
plus que la présence d’un drainage veineux profond, le nombre et le volume des veines de drainage sont des critères importants d’évaluation des
risques chirurgicaux. Enfin, la participation des
artères lenticulo-striées à la vascularisation du
nidus angiomateux est indiscutablement un facteur supplémentaire de risque de complications
chirurgicales [5, 43, 50, 77]. L’âge du patient ne
semblerait pas influer sur les résultats ni même la
présence d’une hémorragie révélatrice [19, 33].
Enfin, le calcul volumétrique de la MAV est bien
décrit par Pasqualin et al. [50] :
RÉSULTATS DE LA CHIRURGIE
RÉSULTATS
CLINIQUES
Les résultats dans leur ensemble
Le tableau I résume les données pour des
séries disponibles dans la littérature publiée
depuis 1990 et concernant des séries de plus de
50 patients sauf séries particulières [11, 13, 17, 18,
21-25, 27, 33, 34, 36, 42, 45, 51, 55, 58, 59, 66-68,
81, 82]. Ces résultats globaux ne tiennent pas
compte du traitement associé par embolisation
préalable au geste chirurgical (voir plus loin). On
remarque qu’en moyenne la période d’observation des patients s’étale sur 10 ans et plus. L’âge
moyen des patients est de 30 ans environ. La
MAV est découverte à l’occasion d’une hémorragie dans 57 % des cas. La majorité des auteurs
rapportent leur expérience sur l’ensemble des
lésions opérées, toutes localisations ou volumes
confondus, à l’exception de quelques travaux plus
spécifiquement dédiés aux petites lésions de
moins de 3 cm [58, 66, 68], ou encore de localisations ou situations particulières [13, 25, 33, 36, 81].
Mortalité postopératoire. — Elle varie de 0 à
15 % toutes topographies et volumes confondus.
Elle est inférieure à 5 % dans 81 % des cas rapportés. Elle est nulle pour 7/22 auteurs, et comprise entre 1 et 3 % pour 8/22 d’entre eux. Pour
mémoire, rappelons la statistique rapportée par
Yasargil en 1988 avec une mortalité de 2 % chez
414 patients. Sur l’ensemble des séries que nous
rapportons, la mortalité moyenne est de 3,3 %
(68 sur 2 452 patients opérés).
Morbidité postopératoire. — Elle est souvent
difficile à évaluer en un seul chiffre dans les tra-
1990
1991
1991
1991
1992
1993
1993
1993
1994
1994
1995
1995
1996
1996
1997
1997
1998
1998
1998
1999
2000
2000
2000
2000
Heros
Pertuiset
Pasqualin
Vinuela
U
Morgan
Sisti
Deruty
Hamilton
Hladky
Lawton
Grzyska
Malik
Malik
Schaller
Lanzino
Pikus
Hassler
Schaller
Pik
Hartmann
Morgan
Huh
Di Rocco
80-97
88-97
89-98
90-98
89-98
83-95
81-96
85-96
84-93
83-94
78-91
78-91
89-92
83-93
75-94
85-92
85-92
71-91
74-90
79-89
78-90
70-89
83-90
78-88
80-89
2 452
27
132
200
124
110
150
191
72
13
62
132
24
68
32
62
120
100
67
112
16
101
248
57
153
79
Nbre
de patients
26
abs
109
50
60
58
96
45
13
29
69
7
38
27
54
80
41
63
81
8
53
147
14
76
57
Hémorragie
initiale
1 à 15
97 %
57 %
abs
11 à 73
abs
11 à 73
6 à 72
abs
2 à 81
> à 60
7 à 72
abs
11 à 67
11 à 58
1 à 75
< 1 à 15
abs
55 %
40 %
55 %
39 %
50 %
63 %
100 %
47 %
52 %
29 %
56 %
84 %
87 %
abs
15 à 65
41 %
67 %
10 à 67
1 à 67
12 à 60
11 à 67
1 à 62
abs
5 à 77
6 à 71
Âges
94 %
72 %
50 %
52 %
59 %
24 %
50 %
72 %
Hémorragie
%
31
8
abs
abs
33
38
34
abs
39
abs
33
abs
33
33
29
9
35
abs
34
29
32
34
30
abs
36
38
Âge moyen
8,6 %
6,3-25 %
3-13 %
5,0 %
5,6 %
2,7 %
15,3 %
9,4 %
8,3 %
7,6 %
9,7 %
15,0 %
13,0 %
5,8 %
9,0 %
13,0 %
8,3 %
10-12 %
1,5 %
18,0 %
18,7 %
6-19 %
9,6 %
5,0 %
7,8 %
5,0 %
Morbidité
3,3 %
15,0 %
1,5 %
1,0 %
0,0%
0,0 %
1,6 %
1,6 %
0,0 %
15,3 %
0,0 %
3,0 %
4,0 %
2,9 %
0,0 %
6,5 %
0,8 %
7,0 %
0,0 %
3,6 %
6,2 %
5,0 %
5,2 %
14,0 %
0,0 %
5,0 %
Mortalité
68
4
2
2
0
0
1
3
0
2
0
4
1
2
0
4
1
7
0
4
1
5
13
8
0
4
Nombre
décédés
pédiatrique
toutes
toutes
toutes
< à 3 cm
toutes
toutes
toutes
> à 60 ans
< à 3 cm
toutes
temporale
toutes
profonde
pédiatrique
toutes
toutes
< à 3 cm
toutes
profonde
toutes
toutes
toutes
toutes
toutes
Topographie
MAV
JEAN-PIERRE CASTEL, GUY KANTOR
N total
1990
Année
Période
de publication d’observation
Hernesniemi
Auteurs
TABLEAU I. — Morbidité et mortalité post-opératoires.
TABLE I. — Postoperative morbidity and mortality.
372
Neurochirurgie
Vol. 47, n° 2-3, 2001
MORBIDITÉ ET MORTALITÉ DE LA CHIRURGIE DES MAV
vaux rapportés, car parfois les auteurs ne parlent
que de la morbidité permanente, ou du déficit
neurologique apparu après la chirurgie, ou encore
du résultat fonctionnel à long terme. Elle n’est
jamais nulle et est exceptionnellement inférieure à
5 %. Elle varie de 1,5 % à 18,7 %. Elle se situe en
moyenne autour de 8,6 % (1 patient sur 12). Lorsque dans la série étudiée la mortalité postopératoire rapportée est égale à 0, la morbidité est en
moyenne à 6,3 %, mais se situe encore entre
1,5 % et 10 %. Le mode de présentation par une
hémorragie ne semble pas modifier significativement les résultats.
Les résultats en fonction du grade
de Spetzler-Martin
373
Tous se présentaient avec une hémorragie, et à
l’angiographie une lésion artério-veineuse était
soit discutable, soit réduite à une veine précoce
isolée ou encore une toute petite fistule artérioveineuse avec une veine persistante. L’intervention effectuée d’une semaine à 22 mois après le
début retrouvait une veine artérialisée qui a conduisait à l’exérèse d’une micro-MAV confirmée
7 fois sur 12. Le résultat fait état de 3 patients
sans séquelles. Les commentaires qui font suite à
cet article évoquent l’effet d’un effacement initial
de la MAV par l’hématome compressif d’une
part, et plus malicieusement soulèvent la question
de l’utilité de l’intervention.
Les résultats pour les lésions de moins de 3 cm
Dans une série prospective de 120 patients,
Hamilton et Spetzler étudient la corrélation entre
le grade I et V décrit par Spetzler en 1986 et le
devenir après traitement [18]. Le risque de survenue d’un déficit neurologique permanent postopératoire est nul pour les patients grade I, II et III,
alors qu’il est de 21,9 % pour les grades IV et de
16,7 % pour les grades V. Cette augmentation
compréhensible du risque de déficit neurologique
avec le grade est notée dans toutes les séries.
Schaller et al. le confirment dans leur série de
150 cas. Mais ils font remarquer avec d’autres que
la taille de la lésion est à elle seule indicative du
risque chirurgical [42, 50, 67]. Le tableau II illustre
bien cette relation entre le grade de la MAV et le
résultat postopératoire [11, 21, 22, 44, 48, 58, 59,
74]. On reste cependant étonné par les résultats
des séries de Nozaki et de Spetzler [48, 74].
Les micro-MAV décrites par Stiver et Ogilvy
ne s’inscrivent pas bien dans la classification de
Spetzler en raison de leur très faible volume ou
diamètre (toujours inférieur au centimètre) [78].
Ces auteurs rapportent une série de 12 cas issus
d’une série de 148 patients traités de 1991 à 1998.
Trois séries rapportent les résultats du traitement chirurgical de MAV de moins de 3 cm de
diamètre, toutes localisations confondues [58, 66,
68]. Ces données sont utilisées pour être comparées à celles de la radiochirurgie. Elles font valoir
une mortalité postopératoire nulle et une morbidité très réduite (de 1,5 à 9,7 %), et viennent
appuyer les convictions des auteurs concernant la
supériorité du traitement chirurgical par rapport à
la radiochirurgie. Ces résultats sont extraits de
séries plus larges dont nous connaissons le nombre mais pas les résultats globaux en terme de
morbidité mortalité. D’autres auteurs rapportent
des résultats comparables avec une mortalité et
une morbidité nulles si la lésion a un diamètre de
moins de 3 cm ou qu’elle est évaluée grade I et II
de Spetzler-Martin [45, 59].
Les résultats en fonction de la topographie
Plusieurs auteurs rapportent leur expérience
du traitement chirurgical de MAV profondes para
ventriculaires ou des noyaux gris centraux, ou
encore des localisations particulières comme les
TABLEAU II. — Résultats en fonction du grade de Spetzler.
Final outcome according to Spetzler’s classification.
Grades I à III
Grade IV et V
Nombre total
de patients
Nbre
Hassler
191
129
2,3 %
0,0 %
62
19,4 %
4,8 %
Hartmann
124
95
12,6 %
0,0 %
29
24,1 %
0,0 %
Morgan
200
182
4,9 %
0,5 %
18
38,8 %
5,5 %
Deruty
67
44
2,0 %
2,0 %
23
9,0 %
9,0 %
Pikus
72
72
1,9 %
0,0 %
-
-
-
Pik
110
110
2,7 %
0,0 %
-
-
-
Nozaki
63
-
-
-
31
9,0 %
0,0 %
Spetzler
20
-
-
-
20
9,0 %
0,0 %
Auteurs
Morbidité
Mortalité
Nbre
Morbidité
Mortalité
374
JEAN-PIERRE CASTEL, GUY KANTOR
MAV de la scissure sylvienne ou de la région temporale interne [36, 69, 79, 88]. Des voies d’abord
adaptées sont décrites. Des précisions s’y rapportant sont données et diffèrent peu de celles habituellement détaillées pour les voies d’abord des
tumeurs cérébrales. Pour parfaire l’exérèse de la
MAV, la transposition de l’anatomie angiographique sur les autres données morphologiques est
indispensable. Elle est aujourd’hui grandement
facilitée par l’utilisation de la neuronavigation
couplée aux images 3D [46].
Le tableau III résume les résultats de la chirurgie des lésions profondes. La morbidité est lourde,
ce qui est attendu [10, 34, 65, 81]. L’exérèse de lésions striatales ou thalamiques serait facilitée par
l’embolisation (11 fois sur 22 patients opérés par
Lawton et al. [34]) et la multiplication des séances
opératoires (11 séances pour les 4 premiers patients de U et al. [81]). Sasaki ne rapporte aucun
cas opéré après 1990 (15 opérés au total), et conseille fortement le traitement en multimodalité
[65]. Quelques très volumineuses MAV ont fait
l’objet d’un traitement chirurgical complexe de
plusieurs séances opératoires [15, 40, 41].
TABLEAU III. — Résultats de la chirurgie
des lésions profondes.
Final outcome for deep-seated cerebral AVM.
Auteurs
De Oliveira
Sasaki
Lawton
U
Nombre
total
de patients
Nombre
d’opérés
Morbidité
Mortalité
18
101
32
16
18
22
22
16
17 %
20 %
9%
25 %
6%
0%
0%
6,2 %
Les MAV de la fosse postérieure sont réputées
pour être d’un traitement plus difficile et d’un risque d’hémorragie postopératoire plus important.
Peu de travaux sont dédiés à l’étude des résultats
postopératoires. En 1986, Drake et al. rapportaient leur expérience à propos de 66 cas dont 51
ont été opérés [14]. Huit décès ont été notés dont
6 fois en raison d’un hématome postopératoire.
Batjer et Samson rapportent la même année leurs
résultats à propos de 30 patients opérés en une ou
plusieurs fois, avec ou sans embolisation [4]. Deux
patients sont décédés (7 %), l’un après le traitement d’une MAV intéressant le tronc cérébral,
l’autre en raison d’une hémorragie postopératoire
dramatique. Une morbidité permanente a affecté
4 patients (13 %).
Neurochirurgie
peu relatée et détaillée dans la littérature. Puzzilli
et al. rapportent 10 cas opérés entre la 3e et la
7e heure après le début pour souligner l’intérêt du
geste décompressif [62]. Jafar et Rezai rapportent
aussi 10 cas dont 8 sont secondaires à une embolisation [29]. Dans leur expérience, l’exérèse de la
mAV doit si possible être conduite en même temps
que le geste décompressif, ce qui a donné pour eux
5 excellents résultats, 4 bons résultats et 1 seul
mauvais. Sur 35 patients admis dans le coma après
la rupture de la MAV, 24 ont été opérés en
urgence ou urgence différée, avec 53 % de bons
résultats (13/24), et malheureusement 25 % de
comas persistants, et 21 % de décès [32]. Aucune
conclusion valable ne peut être tirée pour notre
pratique de ces quelques observations. Une très
bonne analyse de la prise en charge postopératoire
peut être trouvée dans le travail de Awad et al. [3].
Les résultats chez l’enfant
Les travaux se rapportant à l’enfant ne sont
pas nombreux [13, 25, 26, 28, 31]. Les critères de
choix pour un traitement sont identiques à ceux
utilisés chez l’adulte. Dans leur série de
62 patients, Haldky et al. rapportent une morbidité de 13 % et une mortalité de 6 % après traitement [25]. Di Rocco rappelle que 15 % environ
des MAV sont découvertes chez l’enfant et insiste
sur le rôle de l’embolisation et de la radiochirurgie dans le traitement de ces lésions chez l’enfant :
dans sa série de 37 patients, tous ceux qui ont fait
d’objet d’une embolisation associée à la chirurgie
ou la radiochirurgie ont eu un bon résultat contre
78 % chez ceux qui n’ont eu qu’un traitement chirurgical seul [13]. Kondziolka explique que la gravité des MAV rompues chez l’enfant serait due à
la plus grande fréquence chez eux des localisations dans la fosse postérieure, avec les conséquences plus graves d’une hypertension
intracrânienne [31]. La mortalité postopératoire
(4/27, soit 15 %) qu’il rapporte concerne des
patients en admis en état critique. Pour Hoh et al.,
sur une série de 40 patients pédiatriques, 20 ont
fait l’objet d’un traitement chirurgical dont 6
après embolisation [26]. Recommandant une multimodalité du traitement, ils rapportent une morbidité de 2,5 % et une mortalité de 2,5 % sur
l’ensemble de la série. Cependant Humphreys et
al. font remarquer que 10 % des cas pédiatriques
sont au dessus des ressources thérapeutiques
actuelles [28].
RÉSULTATS
ANGIOGRAPHIQUES
Contrôle angiographique postopératoire
Les résultats de la chirurgie d’urgence
pour hématome
La place de la chirurgie en urgence à la phase
aigüe de l’hémorragie révélatrice de la MAV est
Un contrôle angiographique est indispensable
pour évaluer la qualité de l’exérèse chirurgicale.
Cependant, tous les travaux récents recensés ne
rapportent pas leurs résultats après exploration
Vol. 47, n° 2-3, 2001
MORBIDITÉ ET MORTALITÉ DE LA CHIRURGIE DES MAV
angiographique postopératoire, même si cet examen figure dans le détail de la prise en charge
décrite. Le traitement chirurgical a pu être précédé par une embolisation. On ne dispose pas de
renseignement précis sur ce que les auteurs appellent exclusion complète. En cas de résidu angiomateux après chirurgie, le risque de récidive
hémorragique serait évalué à 2 à 4 %. Mais les
données disponibles à ce sujet sont faibles.
Le tableau IV résume les données disponibles
dans la littérature disponible après 1990 [12, 23,
36, 45, 50, 58, 59, 66, 68, 70, 82]. On remarque le
taux élevé d’éradication complète de la MAV
après le traitement chirurgical. Ce taux atteint en
moyenne 97 % soit 1 050/1 076 patients (de 91 %
à 100 %). Ce résultat confère à la chirurgie un
taux de réussite très élevé et supérieur à ceux qui
sont rapportés pour les autres techniques de traitement, toutes classes de MAV confondues.
Contrôle angiographique peropératoire
L’angiographie peropératoire permet de
s’assurer immédiatement du caractère complet de
l’exérèse. Munshi et al. ont utilisé l’angiographie
peropératoire chez 25 patients et concluent que
cet examen a permis de détecter deux fois un
résidu angiomateux (soit 8 %), mais a été faussement négatif dans 3 cas (soit 13 %) [47]. Anegawa
et al. ont utilisé l’angiographie peropératoire pour
la chirurgie des lésions profondes avec deux faux
négatifs (15 %) [2]. Ces 2 cas ont été réopérés
avec succès (cet article contient de remarquables
illustrations). Vitaz et al. ont exploré 189 patients
(91 anévrismes et 98 patients opérés d’une MAV)
375
[83]. L’angiographie a modifié la procédure dans
29 % des cas. Ils concluent à l’utilité, la sécurité,
et la précision de la méthode avec à 5,2 % de faux
négatif et un taux de complication de 0,9 %. Pietila utilise l’angiographie pour les interventions
sur les MAV situées en zone éloquente, ce qui a
permis de détecter 4 fois un résidu (19 %) et permettre ainsi une exclusion complète dans tous les
cas [57].
Plus intéressante est l’expérience de Solomon et
al. qui pratique l’angiographie au sortir de la salle
d’opération [70]. Il décrit la difficulté à faire la différence entre un résidu angiomateux et des vaisseaux dysplasiques telles des veinules et artérioles
péri lésionnelles encore dilatées par l’augmentation du débit et du volume sanguin intracérébral.
Sur 86 patients opérés, l’angiographie postopératoire immédiate a confirmé la résection complète
chez 78 patients. Deux patients sur 8 ont été réopérés l’un d’un résidu angiomateux et l’autre de vaisseaux dysplasiques. Dans un cas l’angiographie a
été faussement négative, avec une récidive hémorragique post-opératoire.
Au total, l’angiographie de contrôle postopératoire est une nécessité voire une obligation pour
évaluer le résultat après traitement. L’angiographie peropératoire semble certes un outil utile
dans un faible nombre de cas avec malencontreusement un nombre assez élevé de résultats faussement négatifs. Si bien qu’elle n’est peut-être pas
un outil absolument essentiel à la pratique microchirurgicale, sauf en cas de lésion profonde dont
le contrôle anatomique complet est difficile
comme le conseille Anegawa [2].
TABLEAU IV. — Résultats angiographie post-opératoire.
Angiographic postoperative results.
Auteurs
Année
Nombre de patients
Exclusion complète
%
Topographie MAV
Hernesniemi
1990
79
75
94 %
toutes
Vinuela
1991
101
97
96 %
toutes
Pasqualin
1991
248
243
98 %
toutes
Sisti
1993
67
67
100 %
< à 3 cm
Deruty
1996
67
61
91 %
toutes
Malik
1996
24
23
96 %
temporale
Schaller
1997
62
61
98 %
< à 3 cm
Pikus
1998
72
70
97 %
toutes
Morgan
2000
246
244
99 %
toutes
Pik
2000
110
109
99 %
< à 3 cm
Solomon
2000
86
78
90 %
toutes
1 076
1 050
97 %
Total
376
JEAN-PIERRE CASTEL, GUY KANTOR
TECHNIQUES CHIRURGICALES
UTILISÉES
CHIRURGIE D’EXÉRÈSE
SEULE
La voie d’abord est décidée en fonction de la
localisation de la MAV. Elle doit inclure en principe le drainage veineux principal lorsqu’il
affleure le cortex pour le rendre facilement accessible et contrôlable. Deux techniques de dissection et d’exérèse sont décrites : soit les pédicules
artériels sont isolés et coagulés en premier et la
veine principale de drainage est sectionnée à la fin
de la dissection [14, 23, 24, 86], soit au contraire,
la veine de drainage principale est repérée et sectionnée en premier et sert de guide et de point de
traction pour réaliser la dissection de la lésion [2,
56, 79, 87].
La lésion affleure sur le cortex
On choisit en principe la technique « d’abord
l’artère, puis la veine en dernier ». La dissection
est entamée sur tout le pourtour cortical de la
MAV, pour se poursuivre en profondeur et se terminer par la partie (la plus difficile) de la lésion
enchâssée dans la substance blanche. Les pédicules artériels sont isolés, coagulés et sectionnés un
à un. Lorsque le pédicule artériel est important
car il a plus d’1 à 1,5 mm de diamètre, il est
recommandé d’y appliquer un clip temporaire
avant de le sectionner. Ceci permet d’évaluer
l’effet de cette interruption du flux sur la circulation cérébrale avoisinante pour éventuellement
prendre des dispositions anesthésiques si une turgescence cérébrale exagérée se manifestait. En
principe, tant qu’un pédicule veineux profond ou
superficiel est conservé, ce risque reste limité.
Conserver un pédicule veineux jusqu’à la fin de la
dissection est donc une sage mesure. L’application
d’un clip sur la veine comporte moins de dangers
que la coagulation dont l’effet peut déborder et
menacer l’abouchement d’une veine voisine. Un
dernier pédicule artériel est souvent caché par la
veine principale. L’hémostase de la cavité est soigneusement révisée après l’ablation complète de
la MAV. La pression systolique moyenne doit
alors être relevée pour atteindre au moins
80 mmHg.
La lésion n’affleure pas le cortex
On choisit en principe la technique « la veine
en premier, l’artère en dernier ». Une des veines
de drainage repérée par sa couleur rouge est sectionnée et sert de guide pour entamer la dissection de la lésion. La présence d’une veine
profonde assurant le drainage évite la turgescence
de la MAV tant que l’ensemble des pédicules
artériels ne seront pas contrôlés. Ceux-ci sont
Neurochirurgie
habituellement profonds et atteignent la lésion
par le pôle opposé à celui qui est exposé. Ceci est
surtout vrai pour les lésions profondes qui nécessitent une résection cérébrale corticale et subcorticale pour atteindre la MAV. Il est alors
nécessaire de diriger la dissection vers un plan
anatomique reconnaissable tel que la paroi épendymaire ou un pédicule vasculaire bien identifié
sur l’artériographie cérébrale ou l’IRM.
Les conseils techniques
Pour les localisations particulières, de nombreux conseils techniques peuvent être utilement
trouvés dans les références [14, 36, 55, 69, 79, 8688] qui toutes renvoient à des travaux antérieurs.
Hernesniemi fait remarquer que l’hémostase des
artères afférentes de la MAV qui sont d’un calibre
moyen ou petit ne causent aucune difficulté. À
l’inverse, le contrôle des petits vaisseaux afférents
dilatés reste la difficulté technique majeure de la
chirurgie des MAV [23]. La coagulation bipolaire
ne peut éviter qu’ils éclatent et se rétractent,
nécessitant parfois l’application d’un clip malgré
leur faible diamètre. Avec clairvoyance, il signale
que lorsqu’une intervention se prolonge, la fatique entraine des faiblesses psychomotrices et
quelques petites erreurs peuvent survenir occasionnant un saignement évitable. Enfin l’utilisation d’un endoscope, nouvel outil de la microchirurgie, peut aider à la résection d’une lésion
profonde, paraventriculaire [87].
CHIRURGIE D’EXÉRÈSE
APRÈS EMBOLISATION
Une embolisation par voie endovasculaire de
la MAV est proposée surtout depuis 1980 comme
un adjuvant avant la microchirurgie. En effet,
l’embolisation seule ne peut prétendre obtenir
une éradication complète de la lésion que dans 4
à 7 % des cas [16]. Son objectif séduisant est de
réduire le flux sanguin afin de diminuer l’éventuelle perte sanguine peropératoire, faciliter la
résection chirurgicale et limiter le risque de complications per et postopératoires d’origine hémodynamique. Le choix du matériel d’embolisation
est souvent discuté sans que cela semble offrir des
résultats cliniques différents. Si l’embolisation
introduit un élément de facilité par la réduction
des afférences artérielles, elle introduit un élément de difficulté en limitant l’effacement par
compression de la lésion vasculaire pendant la dissection lorsque 60 % au moins de la MAV a été
obstruée. Et surtout elle prend le risque d’accentuer une ischémie péri lésionnelle cérébrale [12,
44]. Elle alourdit la morbidité et mortalité postopératoire puisqu’elle y ajoute ses risques propres.
Ceux-ci sont difficiles à évaluer dans la pratique.
D’après la méta-analyse de Frizzer et Fisher,
l’embolisation a été déclarée responsable de la
Vol. 47, n° 2-3, 2001
MORBIDITÉ ET MORTALITÉ DE LA CHIRURGIE DES MAV
377
Aujourd’hui, l’intérêt de l’embolisation préopératoire se réduit. Elle serait inutile pour toutes
les MAV évaluées grade I, II et III de Spetzler
[44]. L’embolisation est un appoint important
dans la prise en charge des lésions grade IV et V.
Mais comme le font remarquer Hartmann et al.
ces lésions ont un faible risque évolutif et présentent un haut risque pour le traitement, si bien
qu’un choix plus conservateur ne doit pas être
écarté. En effet, cette combinaison de traitements
suppose que soient évaluées avec précision les risques du traitement combiné opposés aux risques
évolutifs de l’histoire naturelle de l’affection.
Hartmann nous rappelle que ce risque évolutif est
faible, car dans sa série prospective de
115 patients suivis de 1 à 214 mois (moyenne :
16,2 mois), la morbidité est de 3 % et la mortalité
est nulle, même si 27 patients (23,4 %) ont présenté une seconde hémorragie [20]. Situant à 8 %
la morbidité + mortalité des traitements actuels
proposés, il considère comme nécessaire une nouvelle évaluation du risque/bénéfice des traitements invasifs des MAV cérébrales.
morbidité chez 102 des 1 246 patients répertoriés
(soit 8,1 %), et responsable du décès de
18 patients sur 1 246 (soit 1,4 %) [16]. Song et al.
cherchant à démontrer l’efficacité et l’innocuité
relative de l’embolisation par des fragments de fils
de soie rapportent 12,3 % de complications permanentes chez 9 des 70 patients ayant subi au
total 230 embolisations (jusqu’à 10 séances
d’embolisation, en moyenne 4 par patient) [71].
Dans une série de 38 patients porteurs d’une
MAV des noyaux gris centraux, Paulsen et al. rapportent un taux de complications permanentes de
10,5 % après une embolisation précédent la chirurgie (5 cas), la radiochirurgie (19 cas), ou les
deux combinées (13 cas) [52]. De l’étude d’une
série de 150 cas traités en 6 ans, Lunqvist et al.
évaluent les complications après embolisation à
6,7 % pour les séquelles sévères, 15,3 % pour les
séquelles modérées, et rapportent une mortalité
de 1,3 % [35]. Enfin, l’embolisation n’évite pas
toujours les complications hémodynamiques [74].
Chioffi et al. proposent le Doppler transcrânien
pour surveiller la vitesse circulatoire dans le vaisseau afférent principal après embolisation [8]. Si
la vitesse s’y maintient au dessus de 120 cm/sec, le
risque de complications opératoires hyperhémiques (hémorragie ou œdème) reste élevé.
Le tableau V résume les résultats rapportés
dans quelques études récentes dans lesquelles les
complications liées à l’embolisation sont clairement lisibles [12, 45, 51, 82]. Certains de ces travaux se montrent en faveur de l’embolisation
préopératoire [51, 82], d’autres cherchent à
démontrer la faible incidence des complications
rapportées au nombre de séances, d’autres enfin
se montrent plus critiques ou même se déclarent
opposés en raison du risque ajouté [12, 45]. Une
hémorragie méningée ou intracérébrale immédiate ou retardée peut compliquer une embolisation [29, 61]. Purdy et al. rappellent leur
expérience à propos de 7 patients dont un est
décédé des suites d’une rupture de l’artère cérébrale moyenne [61]. Ils insistent sur la nécessité
de disposer d’une équipe chirurgicale en cas de
difficulté rencontrée pendant l’embolisation ou
dans les suites immédiates.
CHIRURGIE D’EXÉRÈSE
APRÈS RADIOCHIRURGIE
L’exérèse chirurgicale d’une lésion précédemment traitée par radiochirurgie en dose unique
paraît toujours possible, quelle que soit son
volume résiduel. Seule la topographie de la lésion
offre une limite. Cette situation est rapportée
ponctuellement lorsque la radiochirurgie n’a pas
apporté à son heure la protection contre le risque
de rupture ou de resaignement. Steinberg et al.
rapportent leur expérience à propos de 33 cas
opérés après échec de la radiochirurgie associée
ou non à l’embolisation [75]. Il attribue une part
de la morbidité aux traitements antérieurs. Il fait
état de 2 décès (soit 6 %) et de 4 aggravations
postopératoires (soit 12 %). Il n’est pas retrouvé
de travaux où la chirurgie s’inscrivait systématiquement dans un programme de traitement
comprenant d’abord la radiochirurgie puis la chirurgie. Il n’est pas possible de donner les résultats
de la chirurgie après radiochirurgie en terme de
morbidité et mortalité et qualité de l’exérèse
TABLEAU V. — Taux de complications de l’embolisation préchirurgicale.
Complication rate of presurgical embolization.
Auteurs
Année
Nombre total
de patients
Nombre
de patients
embolisés
%
embol + chirurgie
Morbidité
Mortalité
Pasqualin
1991
143
49
34 %
4,0 %
0,0 %
Vinuela
1991
101
95
94 %
8,9 %
0,9 %
Deruty
1996
67
40
59 %
5,0 %
7,5 %
Morgan
2000
250
55
22 %
7,2 %
?
378
JEAN-PIERRE CASTEL, GUY KANTOR
supposée complète. Il n’est pas rapporté que la
radiochirurgie effectuée avant la chirurgie en
complique les étapes de dissection et de contrôle
de la MAV. La question de la présence d’une
cicatrice de radionécrose associée n’est pas toujours abordée.
ANÉVRISMES
ASSOCIÉS À UNE
MAV
Plusieurs classifications sont à notre disposition pour définir ces anévrismes associés à une
MAV [37, 53, 64, 84, 85]. La plus simple distingue
les anévrismes proximaux des anévrismes distaux
sur l’axe artériel alimentant la MAV. Vymazal
introduit la notion de proximité ou inclusion par
rapport au nidus [84]. Un peu plus complète, la
classification donnée par Perata et al. est souvent
retenue [53]. Il distingue quatre formes d’anévrismes associés à une MAV suivant leur situation
par rapport à la MAV :
— anévrisme à distance sans relation de flux
avec la MAV ;
— anévrisme proximal sur un vaisseau né du
polygone de Willis et alimentant la MAV ;
— anévrisme pédiculaire, développé sur le trajet d’une artère alimentant la MAV ;
— anévrisme intranidal, au sein de la MAV.
Cette classification est reprise par Westphal et
Grzyschka [85], qui confirment le risque hémorragique des anévrismes pédiculaires, plus particulièrement fréquents lorsque la MAV est soustensorielle. L’étiopathogénie et le devenir de ces
anévrismes sont très bien exposés dans le travail
de Meisel et al. à propos d’une série de 305 cas
retrouvés parmi 662 patients analysés [37]. Les
auteurs ont observé 313 anévrismes dits proximaux contre 372 anévrismes intranidaux. Ils n’ont
trouvé aucune corrélation entre la présence de ces
anévrismes et l’incidence de l’hémorragie initiale
révélatrice. Seul le taux de récidive était corrélé
avec la présence d’un anévrisme intranidal. Environ 30 % de ces anévrismes proximaux (45/149)
ont involué après traitement de la MAV par
embolisation. Aucune rupture de ces anévrismes
proximaux ou intranidaux n’a été observée après
traitement endovasculaire de la MAV. Les
auteurs concluent que ces anévrismes proximaux
ne sont pas une cible primaire pour le traitement
contrairement aux anévrismes intranidaux qui ont
un risque hémorragique plus élevé. Cet article très
documenté et portant sur un nombre élevé
d’observations n’échappe pas à la critique du biais
de sélection et de recrutement. Ces points sont
soigneusement relevés dans la discussion. Fox
commente ce travail et propose de distinguer
parmi ces anévrismes proximaux ceux qui se présentent avec une hémorragie méningée de ceux
révélés par une hémorragie cérébrale. Dans le
premier cas, l’anévrisme doit être traité en pre-
Neurochirurgie
mier. Dans le second cas, la MAV doit être la
cible du traitement.
Les conclusions de cette série rejoignent celles
de Redekop et al. sur la définition de la cible du
traitement, et la régression spontanée connue de
ces anévrismes d’origine hémodynamique après
traitement de la MAV [12, 37, 64]. Thompson et
al. relèvent une série de 45 patients porteurs
d’anévrisme associé à une MAV après analyse de
600 observations (soit une incidence de 7,5 %)
[80] : tous avaient une MAV à haut débit et de
haut grade (IV ou V) ; 23 d’entre eux ont eu une
hémorragie : (15 en provenance de la MAV, 5 en
provenance d’un anévrisme et 3 d’origine indéterminée) ; de plus, 4 patients ont eu une rupture de
leur anévrisme dans les suites du traitement. Pour
les auteurs, la conclusion est simple, et ils recommandent une action de traitement chirurgical ou
endovasculaire pour tous les anévrismes avant de
commencer à traiter la MAV. Cunha e Sa et al.,
plus modérés dans leur position, concluaient simplement, à la lumière de leur expérience de 39 cas
retrouvés sur 400 MAV prises en charge entre
1970 et 1990 : traiter la lésion symptomatique en
premier [9].
Vymasal et al. rapportent leur expérience de
41 patients porteurs d’anévrismes associés révelés
dans une série de 217 MAV traitées par radiochirurgie entre 1992 et 1998 [84]. Ils remarquent que
sur 14 anévrismes juxta- ou intranidaux étudiés à
long terme et contrôlés par angiographie, 10
étaient occlus 24 mois après le traitement, même
si l’anévrisme n’était pas inclus dans le volume
irradié. Ils relèvent que cela donne force à l’hypothèse hémodynamique expliquant le développement de ces anévrismes.
De l’ensemble de ces travaux, on retient que la
présence d’un anévrisme associé n’entraîne pas
forcément son traitement, et rien ne nous indique
que ce traitement soit exclusivement chirurgical.
COÛT/EFFICACITÉ
DE LA CHIRURGIE
La comparaison de deux traitements est toujours difficile lorsque leurs résultats sont approchants. Deux traitements peuvent différer par les
résultats à long terme, ou au contraire donner les
mêmes résultats en terme de qualité et différer
par le coût de la pratique. Dans le cas des MAV,
il est difficile de comparer les résultats obtenus
par la microchirurgie versus la radiochirurgie pour
les lésions de grade I, II, et III de Spetzler-Martin.
Pour la chirurgie, le résultat, les risques encourus
et leurs conséquences sont immédiats. Pour la
radiochirurgie, le résultat et les risques encourus
sont retardés, et s’y ajoute le risque hémorragique
de l’évolution naturelle.
Sur ces bases, Chang et Nihei ont conçu un
modèle mathématique d’aide à la décision : la
Vol. 47, n° 2-3, 2001
MORBIDITÉ ET MORTALITÉ DE LA CHIRURGIE DES MAV
courbe de survie des patients en fonction de l’âge
sert d’abaque [7]. Pour pouvoir assurer la comparaison entre la radiochirurgie, la microchirurgie et
l’absence de traitement, le résultat est exprimé en
équivalent de morbidité mortalité chirurgicale
(équivalent surgical morbidity mortality). De
leurs principales conclusions, nous retiendrons
que le traitement est supérieur à l’absence de traitement. D’autre part, la radiochirurgie et la chirurgie offrent un résultat comparable, à la
condition que la mortalité chirurgicale ne dépasse
pas 1 % à 2 %, et morbidité-mortalité combinées
soient comprises entre 3 % et 7 %. Porter et al.
concluent à une légère supériorité de la chirurgie
par rapport à la radiochirurgie avec cependant un
coût supérieur de 6 937 $ par patient [60]. Cette
différence s’exprime en terme de « quality adjusted life year » (QALY), et est estimée à
0,98 QALY. La discussion du modèle propose
des limites, déclarant que la chirurgie n’est un
choix attractif que si la mortalité opératoire est
inférieure à 4 % et que le taux de survenue d’un
déficit neurologique permanent ne dépasse pas
12 %. Nussbaum et al. concluent aussi à la supériorité de la chirurgie dans leur modèle, mais
remarquent que, condition essentielle, le choix et
la réalisation du traitement doivent être confiés à
une équipe expérimentée [49]. Enfin, pour évaluer le coût de l’embolisation, Berman et al. comparent la consommation des ressources exprimée
en dollars et la durée d’hospitalisation en jours
dans un groupe de 194 patients traités par chirurgie seule ou avec embolisation préalable [6]. Ils
concluent que le coût et la durée d’hospitalisation
augmentent proportionnellement au grade de
Spetzler-Martin (20 000 $ et 6 jours de plus par
grade supplémentaire). Le coût de l’embolisation
pré-opératoire (78 400 $ ± 4 900) calculé pour
122 patients ajoute 29 000 $ par patient au coût
de la chirurgie seule (49 300 $ ± 5 800). Cependant, les auteurs ne peuvent par cette étude donner l’évaluation du bénéfice postopératoire de
l’embolisation. En effet, le bénéfice est estimé en
terme de réduction des pertes sanguines épargnées et de réduction de la durée opératoire qui
ne sont pas des facteurs modifiant significativement le coût ou la durée de l’hospitalisation. À
l’inverse, Jordan et al. démontrent que l’embolisation préchirurgicale côute 9 % de moins que la
chirurgie seule en se basant sur le calcul du coût
de 22 patients embolisés puis opérés comparés à
un groupe de 475 patients seulement opérés [30].
À ce jour, aucune analyse de ce type d’analyse
n’a pu apporter la preuve de la supériorité d’un
traitement par rapport à l’autre, mais seulement
d’une forte attractivité en terme économique.
Pour la chirurgie et la radiochirurgie, l’équivalence apparente des résultats pour les lésions de
grade I, II et III de Spetzler-Martin ne pourrait
379
être affinée ou démentie que par une étude randomisée. On peut estimer qu’une telle étude a
peu de chances de voir le jour en raison du nombre nécessaire de patients à inclure pour établir
une différence, et de l’ancrage actuel des convictions, opinions et habitudes partisanes qui régissent aujourd’hui nombre d’indications.
LES ÉLÉMENTS DU CHOIX
DU TRAITEMENT
L’exérèse chirurgicale d’une MAV peut faire
partie d’un plan de traitement combinant radiochirurgie et embolisation ou être l’essentiel du
traitement. La complexité de ce plan de traitement est proportionnelle à la complexité de la
lésion (grade III et au-dessus). De même, les difficultés techniques et les risques chirurgicaux en
sont alors accrus. Suivant une démarche logique,
il faut d’abord : a) évaluer le grade de SpetzlerMartin, b) décider si une combinaison de traitement est nécessaire, c) décider de l’ordre du traitement et du moment.
On ressent bien aujourd’hui que ce choix ne
peut être l’œuvre d’un seul. Cette participation de
deux ou trois acteurs à la décision est devenue un
fait naturel. On demande au chirurgien l’éradication complète de la lésion. Remarquons que cette
obligation de réussite totale, rarement possible
pour l’embolisation seule, est un objectif que la
radiochirurgie ne peut atteindre toujours avec certitude, même si cela est son ambition. Par conséquent, les questions suivantes seront posées au
chirurgien : est-ce réalisable ? en une ou plusieurs
fois ? le risque en est-il acceptable ?
Le volume de la lésion, son degré d’accessibilité, sa proximité d’une zone fonctionnelle, le
nombre et la topographie des pédicules afférents
et efférents, l’aspect compact ou diffus du nidus
angiomateux, sont des critères essentiels pour
décider de la faisabilité du geste chirurgical.
L’évaluation des risques chirurgicaux tient de plus
à l’âge et l’état prémorbide du patient, à l’existence d’un déficit neurologique constitué ou
récent. Il faut y ajouter l’analyse des facteurs de
risque de complications hyperhémiques per et
postopératoires tels que fistule artérioveineuse à
haut débit, drainage veineux profond, participation des pédicules artériels profonds, hypovascularisation du cortex alentour, artères afférentes
longues, vaisseaux capillaires anormalement dilatés autour du nidus. Au total, l’objectif chirurgical
peut être tenu si et seulement si on considère
que : a) une exérèse complète est possible,
b) morbidité et mortalité combinées sont inférieures à 6 %-8 %.
Au terme de cette analyse, un choix raisonnable peut imposer la chirurgie comme traitement
380
JEAN-PIERRE CASTEL, GUY KANTOR
principal ou associé. Mais alors deux points méritent encore une analyse :
— connaître les préférences du patient pour
tel ou tel traitement s’il peut l’exprimer, surtout si
2 traitements équivalents en terme de résultat et
de risque peuvent être proposés ;
— évaluer avec sincérité sa propre capacité à
accomplir le geste chrirugical, à en dominer les
étapes successives, et à en surmonter les difficultés attendues ou imprévues ; une surestimation de
soi et une sous-estimation des dangers sont deux
écueils à éviter.
PRINCIPALES INDICATIONS ACTUELLES
INDICATION
SIMPLE
Elle concerne une MAV de moins de 3 cm de
diamètre, d’aspect compact, située sur la convexité cérébrale externe hors zone rolandique ou
zone de langage, avec des pédicules artériels évidents et repérables sur l’angiographie, sans participation de pédicules artériels profonds. La
présence d’une grosse veine de drainage cortical
et/ou d’une hémorragie au contact de la MAV en
facilite le repérage, la dissection et l’exérèse.
INDICATION
DE NÉCESSITÉ
Dans le cadre de l’urgence pour hématome
compressif avec hypertension intracrânienne non
contrôlable, il peut être décidé d’évacuer l’hématome et de faire l’exérèse de la MAV rompue. Il
est indispensable de disposer d’une angiographie
diagnostique, car on ne peut se fier au seul examen
du cortex ou des parois de la cavité d’hématome
pour repérer le nidus et en réaliser une exérèse
complète. Une exérèse seulement partielle expose
à un risque élevé de récidive hémorragique dans
les heures qui suivent l’intervention. L’évacuation
du seul hématome compressif est un geste hasardeux. Il n’y a aucune indication de traitement en
urgence d’une MAV non rompue.
INDICATION
DE COMBINAISON DE TRAITEMENT
— Chirurgie combinée à l’embolisation. —
Nous avons vu que cette combinaison n’est souhaitable que pour la chirurgie des lésions volumineuses de grade IV ou V.
— Chirurgie combinée à la radiochirurgie. —
Soit la radiochirurgie vient au secours de la chirurgie qui n’a pu réaliser son plein objectif, soit la
chirurgie vient en complément de la radiochirurgie tenue en échec.
— Combinaison des 3 traitements. — Elle ne
peut être discutée qu’au sein d’une équipe multidisciplinaire expérimentée et entraînée face à une
MAV de grade IV ou V dont le traitement complet est devenu une nécessité. Dans une telle com-
Neurochirurgie
binaison, il est raisonnable de placer la chirurgie
en dernier.
CONCLUSIONS
On ne peut oublier la conclusion donnée en
1993 par Ladislau Steiner invité à commenter
l’article de Sisti et al. publié intentionnellement
pour comparer la microchirurgie à la radiochirurgie des MAV de moins de 3 cm [68]. Avec
sagesse, il écrivait : « cet article nous rappelle que
la microchirurgie est une méthode sûre et directe
qui ne sera pas facilement écartée au moment du
choix du traitement, que l’excès d’indication de la
radiochirurgie doit être évité, et que les MAV
doivent être prises en charge par un neurochirurgien maîtrisant la microchirurgie et la radiochirurgie » [76]. Ce conseil reste d’actualité.
Gardons de la chirurgie l’idée de sa mission
essentielle : l’éradication complète de la MAV.
Pour s’accomplir, cette règle absolue doit s’entourer de précautions que l’analyse clinique et angiographique permet d’estimer. Cette anticipation
sur les difficultés techniques et leurs conséquences
tient une place essentielle dans le travail chirurgical pré-opératoire. Elle est le garant d’une bonne
décision.
La préoccupation de tout traitement est de ne
pas apporter au patient un risque supérieur à celui
de l’évolution naturelle. Une grande confiance
peut être encore aujourd’hui accordée à la chirurgie des MAV à la lumière des résultats rapportés
dans la littérature, mais toujours à la condition d’en
connaître et respecter les indications. Justement, la
confrontation de la chirurgie à d’autres modes de
traitement a permis d’en mieux cerner les dangers
et les limites. Les combinaisons de traitement sont
à la mode, leur évaluation reste encore imparfaite.
Même si l’on met l’accent sur la faible place
apparente laissée aujourd’hui à la microchirurgie,
on ne peut en revanche ignorer le rôle important
joué par le neurochirurgien dans la prise en
charge de patients porteurs d’une MAV. Mieux
que quiconque, il peut en effet assurer le suivi de
ces patients en raison de son expérience de cette
pathologie, de sa connaissance des complications
évolutives survenant avant ou après le traitement,
et peut faire état de sa capacité à répondre à toutes les situations urgentes.
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