Clientèle sans médecin de famille

GUICHET D’ACCESSIBILITÉ MÉDICALE
Vous êtes à la recherche d'un médecin de famille?
Clientèle visée
La clientèle ciblée par ce service est la clientèle dite orpheline. Il s’agit des
personnes de tous âges demeurant sur le territoire de Thérèse-De Blainville :
Blainville, Boisbriand, Bois-des-Filion, Lorraine, Rosemère,
Sainte-Anne-des-Plaines et Sainte-Thérèse ou qui se retrouvent sans médecin
de famille, en raison de :
o
o
o

Usager sans médecin de famille;
Déménagement dans la région et l’état de santé de la personne ne lui permet
pas de se déplacer au bureau de son votre médecin traitant;
Retraite ou décès du médecin de famille.
Comment accéder au service?
Le mécanisme d’accès pour le volet guichet d’accessibilité médicale se fait de
différentes façons :
 Par Internet sur la page d’accueil du site du CISSS des Laurentides – CLSC
de Thérèse-De Blainville dans la section « Accès à un médecin de famille ».
L’usager peut alors suivre la procédure écrite, imprimer et remplir le
formulaire « demande d’accès à un médecin de famille » et le poster au
guichet d’accès à l’adresse suivante :
CISSS des Laurentides – CLSC de Thérèse-De Blainville
Guichet d’accès à un médecin de famille
125 rue Duquet,
Sainte-Thérèse, QC J7E 0A5
ou le transmettre par télécopieur au 450 430-1963.
 L’usager peut aussi se procurer le formulaire d’inscription à la réception du
125 rue Duquet, à Sainte-Thérèse.
 Par téléphone en communiquant avec le guichet d’accès au numéro
450 433-2777, boîte vocale 66322.
*** Un formulaire par personne doit être rempli ***

Horaire et heures d'ouverture
Du lundi au vendredi de 8 h à 16 h
(fermé les fins de semaine et les jours fériés).
Une infirmière clinicienne vous contactera pour évaluer votre état de santé. Prenez note
qu’un certain délai de retour d’appel est possible étant donné les nombreuses
demandes que nous recevons.
De plus, ce mécanisme d’accès à un médecin de famille n’assure pas que toutes les
demandes seront prises en charge par un médecin. Les critères de vulnérabilité et les
disponibilités des médecins sont à prendre en considération.
FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR LA CLIENTÈLE SANS MÉDECIN DE FAMILLE
IDENTIFICATION DE L’USAGER (en lettre moulée)
Nom : ______________________________________________
M□
Prénom : _____________________________________________
No assurance maladie : ____________/____________/___________
F□
Date de naissance : ______________________
Adresse : ____________________________________________________________________________________________________
Ville : _____________________________________ Code postal : ___________________ Langue de communication : Français □
Anglais □
Téléphone (domicile) : ______________________ Téléphone (cellulaire) : ______________________ Téléphone (travail) : _____________________
Nom et prénom du père : ____________________________________
Pourquoi cherchez vous un médecin? :
□
□
□
Nom et prénom de la mère : _______________________________________
Je suis sans médecin de famille
Je viens d’emménager sur le territoire du CSSS de Thérèse-De Blainville
→ son nom : _______________________________________
Départ de mon médecin de famille
Avez-vous consulté un médecin à l’urgence ou dans une clinique médicale dans la dernière année ?
Oui
□ Non □
Précisez : __________________________________________________________________________________________________________
Avez-vous été opéré au cours des deux dernières années ?
Oui
□
Non
□
Précisez : __________________________________________________________________________________________________________
Avez-vous été hospitalisé au cours des deux dernières années ?
Oui
□
Non
□
Précisez : _________________________________________________________________________________________________________
Avez-vous des allergies et/ou des intolérances ?
Oui
□
Non
□
Précisez : __________________________________________________________________________________________________________
Êtes-vous suivi par un ou des médecin(s) spécialiste(s) ?
Oui
□
Non
□
Précisez : __________________________________________________________________________________________________________
Précisez : __________________________________________________________________________________________________________
Recevez-vous actuellement des services du CSSS de Thérèse-De Blainville ?
Oui
□
Non
□
Précisez : __________________________________________________________________________________________________________
Prenez-vous des médicaments ?
Oui
□
Non
□
* Si oui, SVP joindre la liste de vos médicaments
Nom et numéro de téléphone de votre pharmacie : ____________________________________________________________
INFORMATIONS SUR LA SANTÉ DE L’USAGER
Avez-vous un ou plusieurs des problèmes de santé énumérés ci-dessous ?
Maladies pulmonaires (MPOC)
Oui
Diabète
Oui
Emphysème / Amiantose
□
□
□
Avec médication orale
□
□
Bronchite chronique
Asthme
Avec insuline
Cancer
Oui
Précisez :
□
□
Traitements de radiothérapie et/ou traitements de chimiothérapie
Rémission
Oui
Maladies cardiaques et vasculaires
Oui
Angine
□
□
□
□
□
□
Trouble du comportement alimentaire
(anorexie, boulimie)
□
□
□
□
□
□
□
Maladies dégénératives
Oui
Maladies inflammatoires chroniques
Maladie d’Alzheimer
□
□
□
□
Maladie de Crohn
Problèmes de santé mentale
Trouble déficitaire de l’attention avec ou sans
hyperactivité (TDAH)
Dépression
Trouble bipolaire
Trouble de panique
TED (Autisme, Asperger)
Trouble psychotique (schizophrénie)
Sclérose en plaque (SEP)
Parkinson
Sclérose latérale amyotrophique (SLA)
Infarctus récent ou passé
Installation de Stent
Pontage
Insuffisance cardiaque
AVC
Colite ulcéreuse
Polyarthrite rhumatoïde
Lupus
Autres problèmes de santé
Oui
□
□
□
□
□
Cholestérol
Hypothyroïdie / Hyperthyroïdie
Hypertension (HTA)
Alcoolisme / Toxicomanie
Sous anticoagulant (coumadin, pradax, ...)
Formulaire rempli par :
□ usager
Insuffisance rénale chronique
Déficience intellectuelle
Hépatite C / Cirrhose
VIH/SIDA
Oui
□
□
□
□
Oui
□
□
□
□
Autres :
□ Parents ou tuteur : ________________________________
Consentement
Je donne au service de l’accessibilité médicale l’autorisation de conserver les renseignements me concernant dans une banque centrale sécurisée,
le tout dans le respect le plus strict des règles de sécurité. Par la même occasion, j’autorise le service de l’accessibilité médicale à transmettre
l’information nécessaire à la prestation des soins ou des services requis par mon état de santé au médecin qui acceptera de devenir mon médecin
de famille dans le cadre de mon inscription. Ce consentement est valide pour la durée de la présente inscription.
Signature : _________________________________________________
Date : ________________________________________