formulaire d`inscription/ renouvellement

FORMULAIRE D’INSCRIPTION/
RENOUVELLEMENT
1. NOM ET ADRESSE (VEUILLEZ ÉCRIRE VOTRE NOM CLAIREMENT)
VEUILLEZ RENVOYER CE FORMULAIRE A:
SPIE • P.O. Box 10 Bellingham, WA 98227-0010 USA Préfixe
Tel: + 1 360 676 3290 (Pacific Time) Fax: + 1 360 647 1445 Nom De Famille
[email protected]
www.spie.org/membership
Prénom
Deuxiéme prénom ou initiale
Veuillez indiquer l’adresse a laquelle vous souhaitez que le courrier vous soit envoyé:
Adresse Personnelle
Sufix
Adresse Professionnelle
A. ADRESSE PERSONELLE
Numéro, Rue________________________________________________________________________________________________________
Ville____________________________________________ Code Postal_________________________ Pays______________________________
B. ADRESSE PROFESSIONELLE
Employeur _________________________________________________ Département_______________________________________________
Ville____________________________________________ Code Postal__________________________Pays_____________________________
Numéro, Rue________________________________________________________________________________________________________
Adresse Email / numéro de téléphone portable_______________________________________________________________________________
Numéro de téléphone professionnel ( ______ ) ___________________Ext. ___________ Fax ( ____ )____________________________________
Titre ou Position______________________________________________________________________________________________________
Date de Naissance____________________________________________________________________________________________________
Diplôme_____________________________________________ Date de Repére___________________________________________________
2. COTISATION ANNUELLE DE MEMBRE
Régulier/Fellow............................................................................................................................................. $105
Régulier /Fellow 3 ans avec 1 journal............................................................................................................ $297
Régulier/Fellow Membre à vie....................................................................................................................... $995
Nouveau Professionnel en Carrière (Seulement disponible pendant 3 années après la diplomation)............ $55
Nouveau Professionnel en Carrière 3 ans...................................................................................................... $150
Etudiant........................................................................................................................................................ $20
Retraite......................................................................................................................................................... $45
Cotisation
$_________
Sélectionnez Journal, en-ligne, inclus avec votre adhésion.
Optical Engineering
Journal of Biomedical Optics Journal of Applied Remote Sensing
Journal of Electronic Imaging
Journal of Micro/Nanolithography, MEMS, and MOEMS
Journal of Nanophotonics
Journal of Photonics for Energy
Adresse Email: (obligatoire pour les journaux en ligne et les bulletins
mensuels)_____________________________________________________________________________
Sélectionnez Journal, imprimé ou en-ligne.* (Les pris sont pour une anńee)
imprime $240
imprime $120
imprime $240
imprime $80
Additionnels
Journaux
$_________
3. L’inscription à la bibliothèque numérique
Abonnement pour une année, jusqu’à 25 téléchargements d’articles complets:
Membre Régulier ou Fellow de la Société ou Nouveau Professionnel en carrière
Etudiant ou Membre Rétiré de SPIE
$95
$145
Abonnement pour une année, jusqu’à 50 téléchargements d’articles complets:
Membre Régulier ou Fellow de la Société ou Nouveau Professionnel en carrière
Etudiant ou Membre Rétiré de SPIE
$125
$195
Une fois le formulaire soumis et validé, vous recevrez une confirmation par courriel ainsi que les instructions
pour activer votre compte. Vous pourrez à partir de ce moment avoir accès à l’ensemble des services de la
bibliothèque numérique.
Bibliothéque
Numérique
$_________
12/4/13
SPIEFrenchMembershipApplication
Optical Engineering........................................................................................... en-ligne $45..........
Journal of Electronic Imaging ........................................................................... en-ligne $45..........
Journal of Biomedical Optics ............................................................................ en-ligne $45..........
Journal of Micro/Nanolithography, MEMS, and MOEMS................................. en-ligne $45..........
Journal of Applied Remote Sensing................................................................... en-ligne $45
Journal of Nanophotonics................................................................................. en-ligne $45
Journal of Photonics for Energy......................................................................... en-ligne $45
FORMULAIRE D’INSCRIPTION/
RENOUVELLEMENT
4. RECENSEMENT DES MEMBRES
Afin de mieux vous servir vous et votre communauté technique, veuillez répondre aux 3 questions suivantes. SPIE utilisera ces informations pour créer
des produits et services adaptés a vos intérêts et a vos besoins professionnels.
Veuillez indiquer la fonction principale de
votre emploi.
(Cocher une seule case)
Recherche et Développement
rda Recherche Applique
rdb Recherche Basique
rdp Applications et Développement de
Produit
Ingénierie
eng Conception
prod Production/Fabrication
seng Systèmes
meas Mesure
Direction
corpm techm progm con ed purch mkt Autre Corporate
Technique/Laboratoire
Projet/Programme
Consultant
Education
Achat
Vente et Marketing
(Veuillez donner une description):
__________________________
__________________________
__________________________
Quel est le principal produit ou service de
votre société?
(Cocher une seule case)
air ag systèmes Aérospatiaux ou d’aviation
systèmes pour l’Agriculture,
alimentaire, sylviculture
meas instrumentation Analytique et
mesures
auto Automobile ou équipement de
transport terrestre
chem équipement Chimique,
pharmaceutique
comm Communications
consu Produits de consommation
detect Détecteurs, Appareils Photo,
semi Electronique, optoélectronique,
semiconducteurs, Circuits Intégrés
ener Energie, pétrole, solaire
eng Ingénierie, services de conception
env surveillance Environnementale
fed Laboratoire finance par l’Etat
fiber composants et systèmes de Fibre
optique
imag Imagerie, affichage, spectacle
indus équipement Industriel et de
fabrication
infotec équipement Informatique
laser Lasers et systèmes laser
med Médical et biomédical
micro Micro lithographie et photomask
def Equipement Militaire, de défense, ou d’application de la loi
nano Nanotechnologie, micro optique,
MEMs
opcom composants, matériels et systèmes
Optique
pub Photographie, impression, edition
plas Plastique, polymères, caoutchouc
sens Détection a distance
robo Robotique et systèmes de control
industriel
ed Universités, écoles supérieures, …
Autre (Veuillez donner une description):
__________________________
__________________________
__________________________
Quels sont parmi la liste suivante les
produit que vous recommandez, en
spécifiant Utilisation ou Achat?
(Cochez tous ceux qui correspondent)
laser Lasers
light Autres Sources de Lumière
lasera Laser et Accessoires
lasers Systèmes Laser
disp Affichage
detect Détecteurs et Appareil Photos
imag Equipement d’Imagerie
opcom Composants Optique
opdes Fabrication Optique et Services de
Design
mat Matériels et produits Chimiques
pos Positionnement & Equipement
anti-Vibrations
elec Equipement Electronique & de
traitement de Signal
test Equipement de Test et Analyse
fiber Fibre Optique
comp Matériel et Logiciel Informatique
Autre (Veuillez décrire):
__________________________
__________________________
__________________________
aucun des précédents
6. METHODE DE REGLEMENT
Cheque joint, payable a SPIE. (en Dollars U.S.— par virement a une banque U.S., ou int’l money order—est
nécessaire. Ne pas envoyer de l’espèce.)
Ordre d’achat:_______________________________________________________________________
Cotisation +
carte: VISA
Numéro de Carte: __________________________________________
MasterCard
Date d’Expiration: ____________ / __________
Diners Club
American Express
Signature: ________________________________________________
Discover
les Paieménts a découvert seront factures en US Dollars et convertidans votre
monnaie locale par votre banque.
Additionnels
Journaux +
Bibliothéque
Numérique +
Donation =
TOTAL
$_________
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Tel: + 1 360 676 3290 • Fax: + 1 360 647 1445 • [email protected] • www.spie.org
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