Bulletin d`Engagement 2017

Bulletin d’Engagement 2017
Pilote
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Téléphone :
Team :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Email :
N° de permis :
N° de Passeport :
Nationalité :
Accompagnant ou passager *
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Téléphone :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Email :
N° de Passeport :
Nationalité :
Moto
Marque :
Immatriculation :
Modèle commercial :
Cylindrée carte grise :
 Unlimited
 Mono
 Side-cars
 Sport
 Formule Duo
 125cc 4T
 Classiques et Anciennes
NB : les catégories sont indiquées dans le règlement du Championnat de Tunisie des Rallyes Routiers 2017
Véhicule autre que la moto
Type, marque et modèle (voiture, fourgon…) :
Immatriculation :
Longueur :
Largeur :
 si plusieurs accompagnants, merci de remplir une autre fiche
LOV TUNISIE
[email protected]
Gsm : +216 98 351 1752
www.lov-tunisie.com
Bulletin d’Engagement 2017
Avec l'engagement au Tunisian Moto Rallye 2017 vous bénéficiez :
 du droit de participation / du road-book de l'épreuve / du transport en bateau pilote et
moto et des éventuels accompagnants Marseille –Tunis-Marseille / de l'hébergement /
de la restauration matin, midi et soir / de l’assurance assistance médicale et rapatriement
Tarif
Pilote + Moto
Side-Car ou formule
Duo
Accompagnant
1.350 € + 30 € pour la licence FTMAA
2.350 € + 60 € pour la licence FTMAA
950 €
300 €
Assistance mécanique
Véhicule - Remorque
Sur demande (préciser marque, type, longueur, hauteur et largeur)
 Conditions d'annulation et de remboursement :
Quel que soit le motif ou la date d'annulation de votre part (jusqu'à 30 jours avant le départ),
votre engagement vous sera remboursé.
 Toute autre prestation sur demande, qui fera l’objet d’un devis.
Pour être prise en compte,, votre demande d’engagement doit être accompagnée d’un chèque
de réservation d’un montant de 380 €, libellé à l’ordre de Monsieur Kaïs CHAIBI, et envoyée,
accompagnée du présent bulletin d’engagement, à notre correspondant français :
Monsieur Christophe DIANA
29 rue du Treyve
42160 Andrezieux Boutheon - France
Ce chèque ne sera encaissé que trente jours avant le départ de l’épreuve. Le solde de votre
engagement, compris options commandées, devra être réglé par virement bancaire au plus
tard quinze jours avant le départ de Marseille. Si le virement de ce solde n’était pas encaissé
pour le départ de Marseille, l’accès au bateau vous serait refusé.
Après acceptation de votre demande d’engagement par le comité d’organisation du Tunisian
Moto Rally, nous vous ferons parvenir une confirmation d’inscription par e-mail, accompagné de
nos références bancaires.
Par la présente, vous reconnaissez avec pris connaissance du règlement et l'accepter dans son
intégralité.
Date et signature :
LOV TUNISIE
[email protected]
Gsm : +216 98 351 1752
www.lov-tunisie.com