Inscription

Rallye d’Orientation et de Découverte de la Tunisie
Bulletin de Participation 2017
CONDUCTEUR
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Téléphone :
Team :
N° de Passeport :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Email :
N° de permis :
Nationalité :
PASSAGER OU ACCOMPAGNANT *
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Téléphone :
N° de Passeport :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Email :
Nationalité :
Moto
Marque :
Immatriculation :
Compagnie d’assurance :
Modèle commercial :
Cylindrée carte grise :
N° de police :
NB : les participants devront impérativement être munis de la carte grise et de l’attestation d’assurance correspondante et valide.
Véhicule autre que la moto
Type, marque et modèle (voiture, fourgon, remorque…) :
Immatriculation :
Longueur :
Largeur :
* si plusieurs accompagnants, merci de remplir une autre fiche
LOV TUNISIE
[email protected]
Gsm : +216 98 351 1752
www.lov-tunisie.com
Rallye d’Orientation et de Découverte de la Tunisie
Bulletin de Participation 2017
Avec la participation au Tunisian Moto Rally 2017 vous bénéficiez :
 du transport en bateau pilote-moto-bagages et des éventuels accompagnants Marseille–
Tunis AR / de l'hébergement et de la restauration matin, midi et soir en hôtels 4* et 5*/ de
l’accompagnement et de l’assistance médicale/du road-book de l’épreuve
Tarif
1.000 €
Conducteur + Moto
Side-Car ou formule
Duo
Accompagnant
1.980 €
950 €
300 €
Assistance mécanique
Véhicule - Remorque
Sur demande (préciser marque, type, longueur, hauteur et largeur)
Conditions d'annulation et de remboursement :
Quel que soit le motif ou la date d'annulation de votre part (jusqu'à 30 jours avant le départ), votre
engagement vous sera remboursé.
Toute autre prestation sur demande fera l’objet d’un devis.
Pour être prise en compte, votre demande de participation doit être accompagnée d’un chèque
de réservation d’un montant de 380 €, libellé à l’ordre de Monsieur Kaïs CHAIBI, et envoyée,
accompagnée du présent bulletin de participation, à notre correspondant français :
Monsieur Christophe DIANA
29 rue du Treyve
42160 Andrezieux Boutheon - France
Ce chèque ne sera encaissé que trente jours avant le départ du rallye. Le solde de votre
participation, compris options commandées, devra être réglé par virement bancaire au plus
tard quinze jours avant le départ de Marseille. Si le virement de ce solde n’était pas encaissé
pour le départ de Marseille, l’accès au bateau vous serait refusé.
Après acceptation de votre demande de participation par le comité d’organisation du Tunisian
Moto Rally, nous vous ferons parvenir une confirmation d’inscription par e-mail, accompagné de
nos références bancaires.
Par la présente, vous reconnaissez avec pris connaissance des conditions de participation pré
citées et les accepter dans leur intégralité.
Date et signature :
LOV TUNISIE
[email protected]
Gsm : +216 98 351 1752
www.lov-tunisie.com