Demande d`abonnement Proximus
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Demande d`abonnement Proximus
Conversion Pay&Go N° de GSM : Belgacom Mobile S.A. Boulevard Albert II 27, 1030 Bruxelles Fax : 0800 136 26 Tél. : 6060 (gratuit) depuis votre GSM Proximus 078 15 6060 depuis un autre appareil en Belgique Client existant : Langue Demande d’abonnement Proximus Nouveau client Transfert de Base* Transfert de Mobistar* (* Attention à ne pas oublier de remplir le document de transfert de n° vers Proximus) NL F D EN (EN uniquement pour le Voice Mail) E. CHOIX DU PLAN TARIFAIRE Société : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° de carte SIM : Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Belgacom Customer ID : Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Résidentiel M. Mme. Rue: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Numéro : . . . . . . . . . Bte : . . . . . . . . . Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F Durée indéterminée F Promo 18 mois F Promo 24 mois F 24 mois (Smile Exclusive) Localité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oui, j’autorise Proximus à utiliser mes données personnelles en vue de la promotion de ses produits et services par SMS ou e-mail ou WAP. Nom/prénom (pers.contact) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. de la personne de contact : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Mme. Pay&Go : recharge automatique F € 10 F € 15 F € 25 F € 50 F Smile 5 F Smile Together 10 F Smile Together 20 F Smile Together 35 F Smile Exclusive 50 F Smile Exclusive 80 F Smile Exclusive 110 F Generation MTV Business F Durée indéterminée F Promo F Standard F 12 mois (si applicable) F 18 mois F 24 mois F Bizz Flex 25 F Bizz Flex 50 F Bizz Happy Work F Bizz Happy Max Bizz Fusion F Bizz Fusion Start F Bizz Fusion Team F Bizz Fusion Classic F Mobile Company Plan F Mobile Group F Fusion Mobile Company Data F Durée indéterminée F Promo 12 mois F Data Easy F Mobile Internet 15h F Mobile Internet Anytime Plus F Mobile Internet Evening & Weekend Personne physique (min. 18 ans) (copie recto verso de la carte d’identité) F Mobile Internet Anytime F Mobile Internet Anytime & Vodafone Mobile Internet F Mobile Internet Anytime Plus & Vodafone Mobile Internet Plus Date de naissance : . . . . / . . . . / . . . . . . Nationalité : . . . . . . . . . . . . . . . . . Options Date de validité de la carte d’identité : . . . . / . . . . / . . . . Surf on Mobile F Access F 50 MB Business Options Mobile Mail Mobile Internet F Direct Email F 15h F BlackBerry Internet Service F 50 MB F BlackBerry Enterprise Server F 200 MB F Windows Mobile F 500 MB Options Business F Anytime F Messaging Pack F 30 F 90 F 150 F 300 F Anytime Plus F Call (+) to Fixed International & Roaming WLAN F Vodafone Passport F WLAN username: F International Calls F Vodafone World for Business Société (copie statuts du Moniteur + carte d’identité) BE : Exemption de TVA Veuillez joindre l’attestation Indépendant/Profession libérale Société B. ADRESSE DE FACTURATION si différente de celle du client / utilisateur Société & Forme juridique :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom, Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Mme. Rue: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Numéro : . . . . . . . . . Bte : . . . . . . . . Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. IDENTIFICATION DU VENDEUR Apposez votre cachet ici Options Data Roaming Par défaut : Mobile Internet Travel Access - Time F Mobile Internet Travel Access - Volume F Vodafone Mobile Internet 5h F Data Europe F Vodafone Mobile Internet (50MB) F Vodafone Mobile Internet Plus (500MB) F Business Mobile Mail World F. SIGNATURE DU CLIENT Etabli en trois exemplaires Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le client reconnaît avoir pris connaissance, avant la signature du contrat, des conditions générales et des tarifs du service Proximus et les avoir acceptés. Pour les personnes morales, le contrat doit être souscrit par la ou les personne(s) habilitée(s) à engager la personne morale. Signature du client : Le présent document n’a de valeur et n’engage Belgacom Mobile S.A. que pour autant que les mentions qui y figurent soient complètes et exactes. Par la signature du présent contrat, le client donne l’autorisation expresse à toute personne de transmettre à Belgacom Mobile S.A. toute information dont celle-ci pourrait avoir besoin pour vérifier sa solvabilité financière. D. MENTION DANS L’ANNUAIRE et au service de renseignements G. PAIEMENT PAR CARTE DE CRÉDIT Je souhaite apparaître dans l’annuaire : Par la présente, j’autorise Belgacom Mobile S.A. à débiter toutes les factures liées au présent contrat, de la carte de crédit suivante, et ceci, jusqu’à révocation expresse par moi-même, par le client ou par l’organisme de crédit : Oui Non Nom/prénom ou raison sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sous mon adresse de client ou Numéro de la carte de crédit (copie recto verso de la carte) : sous mon adresse de facturation dans la catégorie professionnelle (facultatif)**: Date d’expiration : . . . . / . . . . / . . . . Titulaire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Je n’autorise pas Belgacom Mobile S.A. à commercialiser mes coordonnées à des fins autres que la publication dans les annuaires. Signature (du titulaire de la carte) : Jaune : agent (nom et prénom) Identification du n° créditeur : Numéro de client : Code postal : . . . . . . . . . . . . . Numéro : . . . . . . . . . . Boîte : . . . . . . . . . . . . . . . Localité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . demande que BELGACOM MOBILE S.A. - Bd Albert II, 27 - 1030 Bruxelles encaisse à partir de ce jour et jusqu’à révocation expresse de la présente, toutes les factures pour : Soussigné : Par débit du compte bancaire : Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IBAN : BE Rue : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature (du titulaire du compte) : Code postal : . . . . . . . . . . . . . 6 6 1 2 8 1 Numéro : . . . . . . . . . . Boîte : . . . . . . . . Localité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vos données personnelles seront traitées par Belgacom Mobile (Boulevard du Roi Albert II 27, 1030 Bruxelles) et pourront être utilisées afin de vous informer sur ses produits et services, ainsi que sur les produits et services de tiers. Si vous ne souhaitez plus recevoir d’informations relatives à des produits et services de Belgacom Mobile ou de tiers, veuillez contacter notre service clientèle au numéro gratuit 6060 depuis votre GSM Proximus. Mailbox 1307 : Par le biais du service de renseignements 1307, une personne qui ne connait pas votre numéro de GSM peut laisser un message sur votre voice mail sans que votre numéro ne lui soit révélé. Afin de pouvoir fournir ce service, Proximus communique votre numéro de GSM au 1307 de Belgacom. Si vous ne désirez pas recevoir de tels messages sur votre voice mail, il vous suffit d’appeler à partir de votre GSM le numéro gratuit 0800 93 742 et de suivre les instructions pour désactiver ce service. Dans le cas où ce contrat est conclu en dehors des locaux de Belgacom Mobile S.A. ou de ceux de ses agents commerciaux agréés et dans le cas où le service Proximus n’est pas utilisé à des fins professionnelles, la clause suivante est d’application : dans les 14 jours ouvrables à dater du lendemain du jour de la signature du présent contrat, le client a le droit de renoncer sans frais à son raccordement au service Proximus à condition d’en prévenir Belgacom Mobile S.A. par lettre recommandée à la poste. Toute clause par laquelle le client renoncerait à ce droit est nulle. En ce qui concerne le respect du délai, il suffit que la notification soit expédiée avant l’expiration de celui-ci. 2009 (20/03 - 19/05/2009) Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rue : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rose : client H. AVIS DE DOMICILIATION Soussigné : Blanc : Belgacom Mobile S.A. 21665 CPETIAU - SPEED.BE Av Vauban 43 - 5000 Namur Tél: 081312500 Fax: 024007285 Facturation : F Standard F Détaillée F Résumée F Access Volume F Mobile Internet Anytime & Vodafone Mobile Internet F Mobile Internet Anytime Plus & Vodafone Mobile Internet Plus Si votre abonnement est conclu pour une durée déterminée, il sera, à l’échéance, reconduit automatiquement pour une durée indéterminée. Vous pourrez alors le résilier à tout moment, sans indemnité, au terme d’un délai de préavis d’1 mois envoyé par lettre recommandée. A. IDENTIFICATION DU CLIENT / UTILISATEUR LISTE DES CODES DE PROFESSION 81100 90000 71111 93121 53100 18130 86905 80100 73110 78200 79110 79100 66220 69101 96012 69202 88911 65122 69201 86101 69103 86901 87301 68100 86200 86220 69102 94000 99000 94910 70100 64000 64200 94200 71121 84240 68000 78000 74200 86000 93200 75000 68321 84130 84112 84120 84111 84114 84110 84113 65000 84119 18120 66199 43999 81220 53200 87909 58190 64999 62090 32990 86909 46700 88999 64190 52290 96099 96090 91000 56301 36000 84115 96021 96020 38000 47000 47540 47770 47740 45113 47300 47720 47781 47761 47620 47521 47591 47241 47730 47520 47714 47530 47716 47221 47710 47410 47100 47114 47112 46431 46494 45111 46660 46699 Activités combinées de soutien lié aux bâtiments Activités créatives Activités d’architecture de construction Activités de clubs de football Activités de poste dans le cadre d’une obligation de service universel Activités de prépresse Activités de revalidation ambulatoire Activités de sécurité privée Activités des agences de publicité Activités des agences de travail temporaire Activités des agences de voyage Activités des agences de voyage et des voyagistes Activités des agents et courtiers d’assurance Activités des avocats Activités des blanchisseries et des salons-lavoirs pour particuliers Activités des comptables et des comptables-fiscalistes Activités des crèches et des garderies d’enfants Activités des entreprises d’assurances multibranches à prédominance non-vie Activités des experts comptables et conseils fiscaux Activités des hôpitaux fédéraux Activités des huissiers de justice Activités des laboratoires médicaux Activités des maisons de repos pour personnes agées (M.R.P.A.) Activités des marchands de biens immobiliers Activités des médecins et des dentistes // Docteurs Activités des médecins spécialistes // Docteurs Activités des notaires Activités des organisations associatives Activités des organisations et organisations extraterritoriaux // Ambassades Activites des organisations religieuses et philosophiques Activités des sèges sociaux Activités des services financiers Activités des sociétés de holding Activités des syndicats de salariés Activités d’ingénierie et de conseils techniques Activités d’ordre public et de sécurité civile Activités immobilières Activités liées à l’emploi Activités photographiques Activités pour la santé humaine Activités récréatives et de loisirs Activités vétérinaires Administration de biens immobiliers résidentiels pour compte de tiers Administration publique (tutelle) des activités économiques Administration publique communautaire et régionale Administration publique de la santé Administration publique fédérale Administration publique fédérale Administration publique générale Administration publique provinciale Assurance Autre administration publique générale Autre imprimerie (labeur) Autres activités auxiliaires de services financiers n.c.a. Autres activités de construction spécialisées Autres activités de nettoyage des bâtiments Autres activités de poste et de courrier Autres activités de soins résidentiels N.C.A Autres activités d’édition Autres activités des services financiers Autres activités informatiques Autres activités manufacturières n.c.a. Autres activités pour la santé humaine n.c.a. Autres commerces de gros spécialisés Autres formes d’action sociale sans hébergement n.c.a. Autes intermédiations monétaires Autres services auxiliaires des transports Autres services personnels Autres services personnels n.c.a. Bibliothèques Cafés et bars Captage, traitement et distribution d’eau Centres publics d’action sociale (C.P.A.S) Coiffure Coiffure et soins de beauté Collecte, traitement et élimination de déchets Commerce de détail Commerce de détail d’appareils électroménagers en magasin spécialisé Commerce de détail d’articles d’horlogerie et de bijouterie en magasin spécialisé Commerce de détail d’articles médicaux et orthopédiques en magasin spécialisé Commerce de détail d’automobiles et d’autres véhicules automobiles légers C Commerce de détail de carburants automobiles en magasin spécialisé Commerce de détail de chaussures et d’articles en cuir en magasin spécialisé Commerce de détail de combustibles en magasin spécialisé Commerce de détail de fleurs Commerce de détail de journaux et de papéterie en magasin spécialisé Commerce de détail de matériaux de construction en magasin spécialisé Commerce de détail de mobilier de maison en magasin spécialisé Commerce de détail de pain et de patisserie en magasin spécialisé Commerce de détail de produits pharmaceutiques en magasin spécialisé Commerce de détail de quincaillerie Commerce de détail de sous-vêtements Commerce de détail de tapis Commerce de détail de vêtements Commerce de détail de viandes et prod. à base de viande en mag. spécialisé Commerce de détail d’habillement en magasin spécialisé Commerce de détail d’ordinateurs Commerce de détail en magasin non spécialisé // e.a. soldes Commerce de détail en magasin spécialisé à prédominance alimentaire Commerce de détail en magasin non spécialisé à prédominance alimentaire Commerce de gros d’appareils électroménagers et audio-vidéo Commerce de gros d’articles ménagers non électriques Commerce de gros d’automobiles et d’autres véhicules automobiles légers Commerce de gros d’autres machines et d’équipements de bureau Commerce de gros d’autres machines et équipements n.c.a. 46231 46710 46742 46412 46620 46731 46693 46751 46460 46423 45000 47512 45100 70210 62020 70220 42110 29100 41201 64910 1500 1100 56300 74104 84220 58000 58130 85000 85400 52100 45201 73200 27900 11050 16230 26110 20110 21201 27110 21200 22200 25000 25110 25100 28250 26300 26200 93110 55000 55100 18000 20000 43222 46190 45310 46180 68311 64100 68203 77110 52240 52249 52241 24000 84302 92000 82300 84242 86230 35100 35000 62000 60200 60000 62010 41101 73100 19200 72190 56000 56101 56102 84301 82000 82100 52230 81300 56210 96022 96031 61000 61200 55300 63110 49320 49200 49410 49000 16000 43000 43300 43320 43221 43211 43343 Commerce de gros de bétail Commerce de gros de combustibles solides Commerce de gros de fournitures pour plomberie et chauffage Commerce de gros de linge de maison et de literie Commerce de gros de machines- outils Commerce de gros de matériaux de construction Commerce de gros de matériel électrique Commerce de gros de produits industriels Commerce de gros de produits pharmaceutiques Commerce de gros de vêtements Commerce de gros et de détail et réparation de véhicules automobiles et de motocycles Commerce de linge de maison en magasin spécialisé Commerce de véhicules automobiles Conseil en relations publiques et en communication Conseil informatique Conseil pour les affaires et autres conseils de gestion Construction de routes et d’autoroutes Construction et assemblage de véhicules automobiles Construction générale de bâtiments résidentiels Crédit-bail Culture et élevage associés Cultures non permanentes Débits de boissons Décoration d’intérieur Défense Edition Edition de journaux Enseignement Enseignement supérieur et post-secondaire non supérieur Entreposage et stockage Entretien et réparation général d’automobiles et véhicules automobiles légers Etudes de marche et sondages d’opinion Fabrication d’autres matériels électriques Fabrication de bière Fabrication de charpentes et d’autres menuiseries Fabrication de composants électroniques Fabrication de gaz industriels Fabrication de médicaments Fabrication de moteurs Fabrication de préparations pharmaceutiques Fabrication de produits en plastique Fabrication de produits métalliques Fabrication de structures métalliques et de parties de structures Fabrication d’éléments en métal pour la construction Fabrication d’équipements aérauliques et frigorifiques industriels Fabrication d’équipements de communication Fabrication d’ordinateurs et d’équipements périphériques Gestion d’installations sportives Hébergement Hotels et hébergement similaire Imprimerie et reproduction d’enregistrements Industrie chimique Installation de chauffage Intermédiaires du commerce en produits divers Intermédiaires du commerce et commerce de gros d’équipements d’automobiles Intemédiaires spécialisés dans le commerce d’autres produits spécifiques Intermédiation en achat Intermédiation monétaire Location et exploitation de biens immobiliers non résidentiels propres ou loués Location et location-bail d’automobiles et d’autres véhicules automobiles légers Manutention Manutention autre que portuaire Manutention portuaire Métallurgie Mutuelles et caisses d’assurance soins Organisation de jeux de hasard et d’argent Organisation de salons professionnels et de congrès Police locale Pratique dentaire //dentistes Production Production et distributon d’électricité Programmation Programme de télévision et télédiffusion Programmation et diffusion de programmes de radio et de télévision Programmation informatique Promotion immobilière résidentielle Publicité Raffinage du pétrole Recherche-développement en autres sciences physiques et naturelles Restauration Restauration service complet Restauration service restreint Sécurité sociale obligatoire Services administratifs de bureau et autres activités de soutien aux entreprises Services administratifs et de soutien de bureau Services auxiliaires des transports aériens Services d’aménagement paysager Services des traiteurs Soins de beauté Soins funéraires Télécommunications Télécommunications sans fil Terrains de camping et parcs pour caravanes 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