FORMULAIRE DE DEROGATION DE SECTEUR SCOLAIRE à

FORMULAIRE DE DEROGATION DE SECTEUR SCOLAIRE
à retourner au service des Affaires Scolaires
Demande de dérogation : N°)
Service des Affaires Scolaires
Date : Le
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Code famille :
1- Demande établie par :
M □ Mme □
Nom/Prénom :
Domicile :
Quartier :
Code Postal :
Ville :
2- Renseignements concernant l'enfant :
Nom/ Prénom :
Sexe : □ Masculin □ Féminin
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Domicile actuel :
► Première inscription OUI □
NON □
L'enfant fréquente actuellement l'école de :
École privé □
située à :
École publique □
► Trajet domicile/école et inscription à l'activité cantine :
□ Distance du lieu d'habitation et moyens de transport (à préciser )
:
Km
□ Transport scolaire □ Avec parents ou autre personne □ Par ses propres moyens
□ Demi-pensionnaire □ Externe
► Parents/Représentant légal : □ Père ► Nom/prénom :
► Adresse :
► Profession :
Lieu de travail :
N° de téléphone :
Formulaire de demande de dérogation/secteur scolaire
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► Parents/Représentant légal : □ Mère ► Nom/prénom :
► Adresse :
□ idem que l'adresse du père
► Profession :
Lieu de travail :
N° de téléphone :
►Soeur ou frère scolarisé :
NOM
PRENOM
CLASSE
ECOLE
1er enfant
2ème enfant
3ème enfant
4ème enfant
3- Ecole d'accueil sollicitée :
Ecole Maternelle :
Classe : □ PS □ MS □ GS
Ecole Elémentaire :
Classe : □ CP □ CE1 □ CE2 □ CM1 □ CM2
□ CLIS
4- Motifs de la demande de dérogation :
Formulaire de demande de dérogation/secteur scolaire
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5- Personne mandatée pour la garde :
□ Nourrice – Garde d'endant
□ Autres (à préciser)
□ Grands-Parents
Nom :
Prénom :
Adresse (à préciser) :
► Justificatif à fournir : □ Remplir le formulaire de dérogation scolaire et joindre les pièces
justificatives nécessaires.
□ Copie du livret de famille + (toutes les pages parent(s) et naissance
enfant(s).
□ Justificatif du domicile (facture EDF, téléphone. Contrat de location ou avis
d'imposition.
□ En cas d'hébergement (fournir une attestation d'hébergement, le justificatif
d'adresse ainsi que la pièce d'identité de la personne mandataire).
□ Notification Caf (avec le quotient familial).
□ Attestation de l'employeur - (proximité du lieu de travail).
□ Justificatif du domicile de la personne mandaté pour la surveillance de
l'enfant.
□ Attestation sur l'honneur de la personne habitant la commune qui prendra
en charge l'enfant.
Date de la demande : Le
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Formulaire de demande de dérogation/secteur scolaire
Signature
(Nom-prénom)
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