DATE: Mars 3e- 7e 2014 FRAIS: 170$

DATE: Mars 3e- 7e 2014
HEURE: 9h–15h30
LIEU: 21275 Lakeshore Road, Sainte-Anne-de-Bellevue,
Québec, H9X 3L9, Canada
Pour les garçons et filles entre 12 et 17 ans
FRAIS: 170$
QUESTIONS? Contactez David King (entraineur chef de John
(514) 967-5464 ou
Steve Shaw (Directeur sportif de John Abbott College)
(514) 457 – 6610 poste 5322
Abbott College)
INSCRIPTION: Veuillez s.v.p. remplir le formulaire ci-bas et envoyez-le avec paiement à:
John Abbott College, aux soins de Steve Shaw (John Abbott College)
21275 Lakeshore Road, Sainte-Anne-de-Bellevue, Québec,
H9X 3L9, Canada
Nom du participant(e): __________________________
Sexe:
M
ou
F
Age: _________
Adresse: ___________________________________________________________________________
Téléphone: _______________________
Courriel: ____________________________________
En cas d’urgence, contactez (nom et téléphone):____________________________________________
Conditions medicaux ou blessures:____________________ Carte d'assurance-maladie_________________
Je donne entièrement ma permission à la personne ci-dessus énumérée de participer aux activités fourni par College John Abbott et
Hoopster Academy inc.. Je conviens que David King ou personnel et/ou le service ne seront pas jugés responsable des dommages à la
personne ci-dessus énumérée en raison de la participation aux événements de Hoopster Academy inc.
_____________________________________
Signature des parents ou guardien(ne)
________________
Date
Office Use Only: mar 3-7
Veuillez prendre en note que toutes les instructions/directives seront donnés en anglais.
DATE: March 3rd - 8th 2014
TIME:
9 AM – 3:30 PM
LOCATION: 21275 Lakeshore Road, Sainte-Anne-deBellevue, Québec, H9X 3L9, Canada
FOR: Boys and Girls
COST:
AGES:
12-17
$170
QUESTIONS: Contact: David King (Head coach of John Abbott
(514) 967-5464 or
Steve Shaw (Athletic Director of John Abbott
College) (514) 457 – 6610 ext. 5322
College)
To Register: Fill out form below, detach and mail in with check made payable to John Abbott College..
Mail to: Steve Shaw (John Abbott College)
21275 Lakeshore Road, Sainte-Anne-de-Bellevue, Québec,
H9X 3L9, Canada
Name of Participant: __________________________
Gender:
M
or
F
Age: _________
Address: ___________________________________________________________________________
Phone Number: _______________________
Email Address: _______________________________
Emergency Contact Person with phone number: ____________________________________________
Medical conditions and / or injuries: ________________________ Medicare: _____________________
I fully give my permission to the above listed person to participate in activities provided by John Abbott College and Hoopster Academy
inc.. I agree that David King and/or staff of Hoopster Academy will not be held liable for injury to the above listed person as a result of
participation in any Hoopster Academy inc., events.
_____________________________________
Parent or Guardian Signature
________________
Date
Office Use Only: mar 3-7