Date et lieu de naissance : Adresse du domicile

Fiche de renseignements
Renseignements concernant l’étudiant(e)
(Joindre 2 photos d’identité, copie de la carte d’identité et copie de la carte étudiant)
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Prénom : ______________________________________________
 : ___________________  : ________________________
E-mail : _______________________________________________
NOM :
Photo
Date et lieu de naissance
: _______________________________
Nationalité :
: ____________________________
Etudes envisagées à la rentrée : _____________________________
Dernier établissement fréquenté
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Etablissement :
Renseignements concernant les parents
Adresse du domicile :
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 : _________________________________________________
Profession de la mère : ______________________________________
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 : ___________________  : ________________________
Profession du père : ________________________________________
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 : ___________________  : ________________________
Renseignements concernant le séjour
Date d’arrivée (prévenir 10 jrs à l’avance):
Date de départ : _____________________
Numéro de chambre attribuée : ____________________________
Frais d’inscription ( 50 € ) +adhésion à l’association (9 €) =
59 €
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Réinscription
39 €

(30 €) +adhésion à l’association (9 €) =
Chèque de caution (à verser le jour de l’emménagement)

Vous devez impérativement respecter 1 mois de préavis
Date du préavis : ____________________________________
En cas d’urgence, prévenir
: _______________________________________________
Signature :
Association Le Bon Pasteur 10 Rue du Bon Pasteur 63000 Clermont-Ferrand - SIRET 43935609800012