06/03/2015 MATHIEU Sibylle L3 Relecteur : INGHILTERRA Jérôme

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE – Examen clinique du cœur et des vaisseaux – Mesure de la pression artérielle
06/03/2015
MATHIEU Sibylle L3
Relecteur : INGHILTERRA Jérôme
Système cardiovasculaire
Pr. FRANCES
8 pages
Examen clinique du cœur et des vaisseaux – Mesure de la pression artérielle
Plan
A. Examen du coeur
I. Inspection
II. Palpation
III. Auscultation
B. Bruits du coeur
C. Examen de la périphérie
D. Mesure de la pression artérielle
A. Examen du coeur
I.
Inspection
D'une manière générale on regarde la coloration tégumentaire : pâleur (signe d'anémie) ou cyanose (signe de
trouble de l'hématose, dans les cardiopathies congénitales on retrouve souvent un aspect cyanosique des lèvres).
Ensuite on inspecte plus particulièrement le thorax et on recherche une dyspnée.
On recherche à l'examen clinique une polypnée, des difficultés inspiratoires (souvent d'origine cardiaque,
contrairement aux difficultés expiratoires qui sont d'origine pulmonaire).
La normale pour la Fr = 18 cycles par min.
On examine également la configuration du thorax, sujets brévilignes (cad plutôt en rondeur, ont un axe du cœur
droit), longilignes (ont un axe plutôt à gauche)… on doit surtout surveiller s'il y a une scoliose ou des
déformations du sternum :
• chez l'enfant, quand il y a des cardiopathies congénitales, on peut avoir une déformation thoracique
asymétrique, qui est en général le reflet d'une cardiopathie sévère. On peut avoir un thorax en carène
de bateau (il faut que la cardiopathie évolue depuis longtemps pour que ça déforme le thorax).
• chez l'adulte, les déformations thoraciques peuvent être en carène de bateau (thorax pointu vers
l'extérieur avec un sternum proéminent vers l'avant), ou, au contraire, en pectus excavatum (sternum en
recul, à différents degrés), associé à une anomalie valvulaire cardiaque : le prolapsus valvulaire mitral
(lequel génère à l'auscultation un bruit surajouté, un cri systolique).
II.
Palpation
Elle s'effectue les mains posées à plat sur le thorax du patient. Dans les conditions normales, on ne perçoit rien
de particulier.
On va rechercher le battement de la pointe du cœur. Ce battement est bien perceptible sur un thorax mince.
On commence par palper la région précordiale, qui va permettre de placer grossièrement le battement de la
pointe du cœur, au niveau du 4ème (bréviligne) ou 5ème (longiligne) espace intercostal (EI) sur la ligne médioclaviculaire (« le battement de la pointe du cœur a une surface d'environ une pièce de 2€, soit 1cm²»).
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Dans des situations pathologiques, on peut avoir une déviation du battement de la pointe du coeur (gauche
ou droite). Le plus souvent on recherche une déviation à gauche lorsqu'on a des signes de cardiomégalie, et
notamment une dilatation du VG.
Lorsqu'on examine le creux épigastrique (région sous-xyphoïdienne), on sent un battement antéro-postérieur
correspondant au battement aortique. Lorsqu'il y a une dilatation du cœur droit, le battement est dans le sens
cranio-caudal (insuffisance cardiaque droite) → On parle du signe de Harzer : repoussement du pouce.
On peut sentir des frémissements. Aujourd'hui c'est assez rare car cela traduit une cardiopathie sévère. Par
exemple lors du rétrécissement aortique serré au niveau du 2ème EI droit, on peut sentir frémir l'aorte
thoracique ascendante. Dans la région apicale du cœur (5ème EI), un frémissement traduit un rétrécissement
mitral (bruit d'un chat qui ronronne, le frémissement est qualifié de « cataire »). Ce frémissement est dû au fait
que l'écoulement du sang entre l'oreillette et le ventricule est turbulent lorsqu'il y a un rétrécissement de
l'appareil valvulaire.
Autre région à palper : la fourchette sus-sternale. On peut dans certains cas, chez les sujets qui ont un
anévrysme de la portion horizontale de l'aorte ascendante percevoir le thrill (un certain type de frémissement).
III.
Auscultation
Comment ?
Soit l'auscultation est immédiate, (oreille du médecin directement contre le thorax du patient), soit médiate, c-ad via le stéthoscope qui est composé de 2 parties principales, le pavillon et la cloche (côté opposé à la
membrane). On ausculte les vaisseaux avec la cloche, et le cœur avec le pavillon. On entend mieux les
bruits de basse fréquence (comme les souffles) avec la cloche du stéthoscope qu'avec le pavillon. Plus les
stéthoscopes sont longs, moins on entend (il ne faut pas que ça fasse plus de 40cm).
On ausculte le patient :
• décubitus dorsal, avec le buste relevé à 30°
• aussi en deuxième auscultation (selon ce que l'on veut écouter) en position assise
• ou décubitus latéral gauche
• dans une pièce tempérée et calme
Où ?
1) le foyer méso cardiaque : au niveau du 4ème EI
gauche, à la jonction entre le sternum et l'espace
intercostal. Il faut commencer par là car c'est là
qu'on entend tous les bruits du cœur avec une
égale intensité.
2) le foyer mitral : au niveau de la pointe du cœur
sur la ligne médio-claviculaire.
3) les foyers aortiques : 3ème EI gauche et 2ème
EI droit (sur tout le trajet de l'aorte).
4) les foyers pulmonaires : 2ème EI gauche et
3ème EI droit (sur tout le trajet du tronc
pulmonaire).
5) le foyer xyphoïde qui est accessoire mais peut
être utile dans certains cas (souffles de la valve
tricuspide et pathologies du cœur droit).
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À cela il faut rajouter d'autres foyers d'auscultation : le creux axillaire gauche. Si il y a un souffle à la pointe
du coeur il est souvent d'origine mitrale, mais il peut aussi être d'origine aortique ! Donc pour en avoir le cœur
net (hahaha ^^) on ausculte dans le creux axillaire, et si le souffle est intensifié, il s'agit bien d'une pathologie
mitrale (alors que le souffle aortique s'atténuerait..).
On écoute le foyer du 1er EI gauche uniquement chez les enfants. On peut entendre des souffles quasi-continus
quand il y a une persistance d'un canal artériel entre l'aorte et artère pulmonaire. Ce canal normalement régresse
et se ferme à la naissance, au moment de l'inversion de la circulation sanguine. (voir cours embryo)
On recherche, en position assise, une variation des bruits du cœur, par rapport à ceux entendus en décubitus
dorsal.
→ Si il y a variation des souffles selon la position du sujet, ceci témoigne de la bénignité du souffle !!
B. Bruits du coeur
En conditions physiologiques on perçoit 2 bruits : le premier (B1) qui est un bruit sourd et le 2ème bruit (B2)
est plus plaqué.
Onomatopées : TOUM = B1
TAM = B2 (pas très sophistiqué le cardiologue en fin de compte … ^^)
Ces 2 bruits sont séparés par un silence relativement court et qui correspond à la systole (éjection du sang des
ventricules). Le 2ème silence (entre le B2 et le B1) correspond à la diastole (remplissage des ventricules).
Le B1 traduit la fermeture des valves auriculo-ventriculaires et principalement la fermeture de la valve
mitrale (car les pressions, et donc la force de contraction, dans le VG sont supérieures à celles dans le
VD).
LE B2 est dû à la fermeture des valves sigmoïdes (aortique et pulmonaires) et surtout de l'aortique car la
pression est supérieure.
Dans les conditions normales, la fermeture mitrale (donc B1) survient au moment de l'onde R de l'ECG, et en
pratique elle sera contemporaine du pouls radial. Ensuite vient l'ouverture des sigmoïdes (totalement
silencieuse). Ensuite la pression va baisser dans le ventricule, les valves sigmoïdes (et notamment la valve
aortique) se ferment, cela donne le B2 qui survient à la fin de l'onde T de l'ECG. Enfin survient l'ouverture de la
valve mitrale (et la valve tricuspide) après l'onde T (cette ouverture est aussi silencieuse).
Le B1 et le B2 ne sont pas entendus avec la même intensité aux différents foyers. Le B1 est entendu avec un
maximum d'intensité à la pointe du cœur, au niveau mitral, et le B2 s'entend au maximum sur le trajet aortique
(donc aux foyers aortiques).
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B1
B2
Correspond à
La fermeture des valves auriculoventriculaires (mitrale +++)
La fermeture des valves sigmoïdes
(aortique +++)
Propriétés
Bruit sourd (TOUM) qui survient
au moment de l'onde R de l'ECG, et
contemporain du pouls radial
Bruit plus plaqué (TAM) qui
survient à la fin de l'onde T de
l'ECG
Suivi par
Un premier silence court qui
correspond à la systole
Le second silence long qui
correspond à la diastole
Intensité maximale
à l'apex (pointe) généralement, au
niveau mitral
plus intense à la base qu'à la pointe
et plus fort que B1 à la base
Variations d'intensité : facteurs
extra-cardiaques
L'épaisseur de la paroi thoracique,
l'emphysème pulmonaire et
l'épanchement péricardique
diminuent l'intensité.
Idem que B1
Si le sujet est mince ou qu'il a fait
un effort physique, l'intensité est
augmentée.
Variations d'intensité : facteurs
cardiaques
Position des valves AV lors de la
contraction ventriculaire.
Altération du tissu valvulaire
(RM) : accentuation si valve
sclérosée mais mobile, atténuation
si la valve est calcifiée et immobile.
Contractilité myocardique : facteur
probablement le plus important
Pression artérielle : augmentation
avec effort, émotions, HTA, HTAP
altérations structurales de la valve
(Rao)
Altération structurale du gros
vaisseau (aorte ou artère
pulmonaire)
Dédoublement
Normal : en dedans de la pointe +/près du bord sternal gauche
Plus fréquent que pour B1
Physiologique : au foyer
Anormal : bloc de branche droit > pulmonaire surtout chez les sujets
bloc de branche gauche.
jeunes varie avec l'âge (>50 ans).
Normalement la fermeture mitrale
La systole du VD sera allongée,
précède la fermeture tricuspidienne. donc la valve tricuspide se fermera
après la mitrale. C'est un
dédoublement inspiratoire.
Anormal: absent dans certaines
pathologies, et présent dans d'autres
comme le bloc de branche, l'HTAP,
la dilatation idiopathique de l'AP,
BBG
Retenez bien le tableau de manière générale :)
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Troisième bruit du cœur (B3) :
Normalement il survient peu après le B2, au niveau de choc de pointe, dans le silence en décubitus latéral
gauche. Entendu surtout chez l'enfant, l'adolescent ou les sujets jeunes (<30 ans) dont la paroi thoracique n'est
pas épaisse. Il résulte des vibrations de l'ensemble du ventricule.
En pathologie : si on l'entend chez l'adulte, c'est le plus souvent pathologique et cela signe une dysfonction
ventriculaire marquée.
B3 = galop ventriculaire (ou parfois galop protodiastolique), qu'on entend à la pointe si dysfonction du VG, ou
à la partie basse du bord gauche et dans la région mésocardiaque si dysfonction du VD.
On peut l'entendre dans d'autres situations pathologiques … mais la signification est différente et le pronostic
beaucoup plus favorable.
Quatrième bruit du cœur (B4) :
Normalement il survient peu avant B1 au niveau du choc de pointe s'il est gauche, et à la partie basse du bord
gauche du sternum s'il est droit. Il résulte des vibrations ventriculaires liées à la systole auriculaire.
Il est généralement considéré comme pathologique s'il est nettement audible, s'il est palpable. Il est
particulièrement fréquent dans les pathologies où il existe une diminution de la compliance ventriculaire (HTA,
RAO, CMO, ischémie myocardique, HTAP, rétrécissements valvulaires pulmonaires)
On ne l'entendra quasiment jamais.
C. Examen de la périphérie
Inspection :
On regarde d'abord ses téguments car le sujet peu avoir une anémie (pâleur) et si on entend un souffle
systolique, il signe l'anémie et non une pathologie cardiaque. À l'opposé, les patients peuvent être cyanosés,
surtout les sujets jeunes : dans ce cas il faut penser à une cardiopathie congénitale (tétralogie de Fallot), ou une
cardiopathie droite, ou à une pathologie pulmonaire sous jacente chez l'adulte.
Il faut rechercher des oedèmes au niveau des membres inférieurs, qui se voient au cours de l'insuffisance
cardiaque droite. Ces oedèmes sont plus ou moins colorés et prenant le godet. Lorsqu'ils sont en rapport avec
une cardiopathie, ils sont « en accordéon » (c-a-d qu'ils apparaissent et disparaissent en fonction des poussées
d'insuffisance cardiaque). Ils apparaissent en général lorsque le patient a déjà une rétention hydro-sodée de 34L . Il faut régulièrement peser un insuffisant cardiaque pour voir où en est sa rétention hydrique. Il faut
chercher des varices (souvent associées aux oedèmes), reflet d'insuffisance veineuse ou bien peuvent survenir
après une thrombose veineuse profonde (phlébite) et rentrer dans le cadre d'une maladie post-phlébitique avec
embolie pulmonaire.
On examine les jugulaires qui, lorsqu'elles sont dilatées, sont le reflet de l'insuffisance cardiaque droite : la
turgescence jugulaire. Il faut l'examiner avec le buste relevé à 30°. Cela peut s'accompagner d'un reflux
hépato-jugulaire.
Il faut regarder l'abdomen car on peut y retrouver une dilatation de la cavité abdominale, qui sera le reflet
d'une ascite (les ascites cardiaques sont rares et surviennent au stade terminal d'une insuffisance cardiaque).
Palpation :
Les pouls artériels (radiaux, carotidiens, fémoraux, poplités, pédieux et tibiaux postérieurs). Il faut tous les
palper lors de la première visite, en bilatéral. On palpe également l'aorte abdominale.
Il faut aussi appréhender la température cutanée, et s'assurer qu'elle soit bien la même des deux cotés.
Il faut ensuite palper le foie, et rechercher une éventuelle hépatomégalie (présente dans l'ICD : le foie n'est pas
dur, il est régulier, le bord est mousse et non tranchant, et l'hépatomégalie est en accordéon).
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Auscultation:
Recherche d'un souffle artériel (écoute avec la cloche du stéthoscope), qui traduit l'existence d'une sténose
significative du vaisseau, c-a-d une réduction du calibre du vaisseau > 60%.
Si on trouve un souffle, on recherche une maladie du système artériel et on ausculte avec la cloche du stétho :
• carotides
• sous clavières (dans le creux sus-claviculaire) : ++ si paresthésie des membres inférieurs
• puis l'aorte abdominale
• les artères fémorales
• les artères iliaques (entre l'ombilic et l'artère fémorale), surtout chez les sujets maigres.
Les poumons : on recherche une stase sanguine pulmonaire qui traduit un oedème interstitiel ou alvéolaire.
Cela donne des râles inspiratoires (crépitants ou sous-crépitants) entendus essentiellement dans les bases
pulmonaires.
D. Mesure de la pression artérielle
Prise de tension = mesure de la pression à exercer sur un vaisseau pour apprécier le niveau de pression dans ce
vaisseau. Important surtout chez le sujet un peu âgé.
Parmi les plus employées :
• auscultatoire (brassard + stétho)
• microphonique (que le prof n'a pas détaillé du tout)
• oscillométrique (dinamap, utilisée +++ à l'hôpital)
La méthode auscultatoire :
Ce brassard permet d'exercer une contre-pression qui interrompt le flux sanguin du vaisseau. Pour que contre
pression = pression, il est nécessaire d'adapter la taille du brassard à celle du bras
1. On gonfle le brassard → augmentation de la contre-pression : il y a interruption du flux sanguin dans
l'artère
2. On ouvre ensuite le système → la contre-pression diminue : le sang passe à nouveau dans l'artère
3. On pose le stéthoscope, le premier bruit entendu fait partie des bruits de Korotkoff → Il correspond à
la pression artérielle systolique. Phase I de Korotkoff
4. On dégonfle progressivement et on remarque une augmentation progressive de l'intensité du bruit (phase
II de Korotkoff).
5. Puis l'intensité du bruit diminue pour atteindre une intensité minimale (phase III de Korotkoff).
→ Quand il n'y a plus de bruit, la pression des vaisseaux correspond à la pression diastolique (les vaisseaux ne
sont soumis à aucune contre pression). Phase V de Korotkoff.
Les pressions artérielles chez un adulte sain ne doivent pas dépasser :
• 140 mmHg de pression systolique
• 90mmHg de pression diastolique
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La méthode oscillométrique :
On exerce toujours une contrepression sur l'artère, puis on vide le brassard. Les oscillations qui sont
transmises au brassard, vont augmenter d'intensité lorsque la pression va baisser !!!! A un moment les
oscillations seront maximales : cela permet d'estimer la pression artérielle moyenne (PAM).
Poche gonflable placée autour du bras, associée à un système d'analyse de variations d'oscillations artérielles du
bras (remplace le stéthoscope).
Dans cette méthode :
• la pression systolique correspond à la 1ère augmentation d'amplitude des oscillations
• la pression diastolique correspond à la dernière baisse d'amplitude des oscillations
• la PAM correspond à l'amplitude maximale
Les résultats de ces 2 méthodes sont comparables.
Avantages :
• il peut être appliqué au poignet
• le patient peut se mesurer la tension lui-même (pas d'effet de blouse blanche qui peut fausser le
résultat)
Attention, la TA périphérique humérale n'a pas la même valeur pronostic que la TA centrale aortique.
Ces méthodes peuvent être utilisées dans différents contextes :
• au repos
• au cabinet médical
• en auto-mesure
• en mesure ambulatoire (pendant 24h)
• à l'effort
Conditions de mesure selon l'OMS :
1. patient en position assise (ou couchée)
2. au repos depuis plusieurs minutes (au moins 5)
3. fossette cubitale au niveau du cœur
4. vérifier les 2 bras (une différence est possible, mais elle ne doit pas dépasser 20mmHg) et considérer
celle qui est la plus élevée.
5. à contrôler en orthostatisme
6. au moins deux mesures successives car une hypoxie musculaire peut entrainer une hausse de pression
artérielle
7. répéter au moins à 2 consultations différentes avant de retenir le diagnostic
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Je vous ai mis ce tableau pour les valeurs de pression artérielle chez l'adulte, le prof en avait mis un autre avec
des valeurs bien plus élevées, mais à mon avis il était un peu périmé (tout comme ses fiches transparentes et
son rétroprojecteur … oui c'était un prof des années 20 je pense ^^)
Cas particuliers :
• enfant : absence de phase V des bruits, et la PA diastolique correspond à la phase IV (affaiblissement
des bruits)
• femme enceinte : PA diastolique en phase IV. Il faut mesurer la PA en position assise ou en décubitus
latéral et à distance de l'examen gynécologique.
• arythmie complète par fibrillation auriculaire : la mesure est difficile, il faut répéter les mesures et
considérer leur moyenne
• trou auscultatoire : se rencontre rarement. C'est ne plus entendre de battements cardiaques entre la
pression maximale et le moment où on entend les bruits. C'est pourquoi il faut faire une palpation
concomitante du pouls radial lors de la prise de tension diastolique.
• pseudo-hypertension : maladie de Mönkeberg. Méthode oscillométrique plus fiable que
l'auscultatoire ? Parfois on est obligé de faire une méthode invasive pour redresser un diagnostic.
Précautions (car la mesure de la PA est simple mais souvent entachée de causes d'erreur) :
• observateur : biais de lecture – parallaxe – dégonflage rapide …
• Patient : niveau bras/coeur ; arythmie
• Matériel : taille du brassard non adaptée (en largeur et longueur, il faut qu'il fasse les 2/3 de la longueur
du bras) ; fuite d'air à cause d'une valve incontinente ; pas d'étalonnage et/ou d'entretien.
Voilààà ! J'espère que tout est clair dans ce ronéo;)
Des bisous à Camille, Charlène, Astrid et Pilou, et mention spéciale à Caroline qui est venue avec moi en
cours :)
Bravo à la ronéotypeuse qui a su
mettre de vraies images à ce cours de
l'ancien âge
Le retour de Batman à la demande du
future major des iECN (et du ski)
8/8