Qu`attendre des chirurgies micro

Transcription

Qu’attendre des chirurgies microinvasives du glaucome ?
Pr Florent APTEL
Clinique Ophtalmologique Universitaire de Grenoble
et
Université Joseph Fourier
Production et élimination de l’humeur aqueuse
1 mm
SEM X 50
2
Stratégies de traitement du glaucome : abaisser la PIO
Réduire production
humeur aqueuse
Réduire production
humeur aqueuse
Diminuer la
Pression
Intra
Baisser
la
OculaireIntra
Pression
Oculaire
Améliorer évacuation
humeur aqueuse
Améliorer évacuation
humeur aqueuse
Inhibition médicale de
la production
Inhibition médicale de
la production
Destruction partielle
des corps ciliaires
Destruction partielle
des corps ciliaires
Création d’une
nouvelle voie
Création
d’une
d’évacuation
nouvelle voie
d’évacuation
Reperméabilisation du
trabéculum du
Reperméabilisation
trabéculum
Facilitation médicale de
l’évacuation
Collyres (β-, IAC,α2+)
IAC per os
Collyres
Diathermie
Cryothérapie
Laser
Laser (diode
diode +)
Chirurgies filtrantes
Valves
Shunts
Chirurgie
Trabéculoplasties Laser
Laser trabeculoplastie
Collyres (PG,
myotiques)
3
Nouvelles techniques chirurgicales
Chirurgies filtrantes : - Trabéculectomie
- Sclérectomie profonde
- Tubes (Ahmed, Baervedlt, Molteno)
Nouvelles techniques chirurgicales
Chirurgies filtrantes : - Trabécluectomie
- Sclérectomie profonde
- Tubes (Ahmed, Baervedlt, Molteno)
Chirurgies micro-invasives :
" Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) "
" Conjunctival Independent Glaucoma Surgery "
Minimally Invasive Glaucoma Surgery
•
Procédures chirugicales ab interno ou ab externo destinées à faciliter
l’évacuation de l’humeur aqueuse sans bulle de filtration.
6
Express (Alcon)
Ab Externo
MIGS
Canaploplasty (iScience Interventional)
iStent (Glaukos)
Ab Interno
Trabectome (NeoMedix)
Cy Pass (Transcend Medical)
Gold Microshunt (SOLX)
Hydrus (Ivantis)
STARflo (iStar Medical)
Express (Alcon)
Ab Externo
MIGS
iStent (Glaukos)
Ab Interno
Hydrus (Ivantis)
Drain Ex-Press
•
Drain en acier de 0,4 × 3 mm, inséré sous un volet scléral, 0,5 mm en
arrière du limbe, après perforation avec une aiguille de 25 gauges
(Alcon)
•
Avantages : diamètre constant de la sclérotomie (Ø 50 µm),
procédure assez aisée, chirurgie de la cataracte associée
Inconvénients : filtration essentiellement sous-conjonctivale, coût
•
Canaploplastie
•
Cathéter flexible (fibre optique) de 250 µm de diamètres, inséré dans
le canal de Schlemm, injection de substance visco-élastique possible
•
Avantages : procédure assez aisée, chirurgie non perforante, suture
du volet et peu de filtration sous-conjonctivale
•
Inconvénients : risque de perforation de la membrane
trabéculodescemétique, bulle de filtration parfois présente
•
Efficacité et tolérance : comparable à la sclérectomie
Express (Alcon)
Ab Externo
MIGS
iStent (Glaukos)
Ab Interno
Hydrus (Ivantis)
iStent
•
Drain en titane, inséré par une incision cornéenne et sous contrôle
d’un verre gonioscopique dans le trabéculum (Glaukos)
•
Avantages : pas de BF, chirurgie de la cataracte associée
•
Inconvénients : procédure parfois difficile, coût
iStent chirurgie combinée cataracte-glaucome
Arriola-Villalobos et al. BJO 2012
13
iStent chirurgie combinée cataracte-glaucome
Δ IOP > 20%
Samuelson et al. Ophthalmology 2011
14
Cy Pass
•
Shunt supra-ciliaire, inséré par une incision cornéenne en fin de
chirurgie de la cataracte (Transcend Medical)
Gold Microshunt
•
Plaque en or de 3 mm x 6 mm, insérée par une incision cornéenne de
3mm dans l’espace supraciliaire (SOLX)
•
•
Inconvénients : procédure, coût
Gold Microshunt
•
Plaque en or de 3 mm x 6 mm, insérée par une incision cornéenne de
3mm dans l’espace supraciliaire (SOLX)
•
•
Inconvénients : procédure, coût
Melamed et al. Arch Oph 2009
17
Trabectome
•
Système de résection avec thermocauthérisation et irrigation
(NeoMedix)
•
Ablation de 2 à 4h d’étendue
00
Minckler et al. Ophthalmology 2005 19
Qu’attendre des chirurgies microinvasives du glaucome ?
Minimally Invasive Glaucoma Surgery : preuves cliniques
• Des études cliniques ont démontré que la plupart des
MIGS permettaient de réduire la PIO chez de patients
glaucomateux ou hypertones.
• L’efficacité et la tolérance de chacune de ces nouvelles
techniques chirurgicales doit être comparée à celle des
techniques établies.
• Sans études comparatives : intérêt et place de ces
nouvelles procédures dans la prose en charge du
glaucome ?
Express
Ab Externo
MIGS
Canaploplasty
iStent
Ab Interno
Trabectome
Cy Pass
Gold Microshunt
Hydrus
STARflo
Study
Design
Study arms
Maris et al. JOG
2007.
Retrospective
series
Express vs
Trabeculectomy
Good et Kahook. Retrospective
AJO 2011.
series
Number of patients Results
Level of
and assessment
evidence
period
50 eyes (10.8 mo) - IOP reduction similar
4
50 eyes (11.2 mo) - Success rate similar
- Number of medications
similar
- Early hypotony and choroidal
effusion more frequent after
trabeculectomy
Express vs :
50 eyes (28 mo)
- IOP reduction similar
Efficacité
Trabeculectomy
50 eyes (28 mo)
- Success rate similar
- Express = Trabéculectomie
4/4
4
- Early hypotony and hyphema
more frequent after
trabeculectomy
Marzette et
Herndon.
Ophthalmic Surg
Lasers Imaging.
2011
Seider et al. JOG
2012.
Retrospective
series
Retrospective
series
Sécurité :
- Express >Trabéculectomie 3/4
- Express
= Trabéculectomie
1/4
Express
vs
76 eyes (28 mo)
Trabeculectomy
77 eyes (28 mo)
- Hypotony more frequent
after trabeculectomy
Express vs
Trabeculectomy
36 eyes
57 eyes
- Complications rate similar
4
4
Study
Design
Study arms
and assessment
period
Gallego-Pinazo et Prospective non- Phaco-Express vs
50 eyes (9.7 mo)
al. Arch Soc Esp randomized open Phaco50 eyes (10.3 mo) - Success rate similar
2009.
label series
Trabeculectomy
similar
- Flat AC, hyphema and
choroidal detachment more
frequent after trabeculectomy
Efficacité :
Dahan et al. Eye Prospective non- Express vs
15 eyes (23.6 mo) - IOP reduction higher with
- Express = Trabéculectomie 2/3
2012.
randomized open Trabeculectomy
15 eyes (23.6 mo) express
Express
>
Trabéculectomie
1/3
label series
- Success rate higher with
express
Sécurité :
- Number of postoperative
- Express >Trabéculectomie 3/3
complications
higher after trabeculectomy
Beltran-Aqullo
Prospective non- Express vs
33 eyes (6 mo)
- No difference in mean VA
JOG 2013.
randomized open Trabeculectomy
31 eyes (6 mo)
between the 2 groups
label series
- Trabeculectomy eyes were
more likely to lose ≥2 Snellen
lines
Level of
evidence
3
3
3
Study
Design
Study arms
De Jong et al. Adv Prospective
Ther 2009.
randomized, open
label series
Netland et al. AJO Prospective
2014.
randomized, open
label, multicenter
trial
Express vs
Trabeculectomy
Express + MMC vs
Trabeculectomy +
MMc
and assessment
period
40 eyes (12 mo)
40 eyes (12 mo)
Express (84.6 vs 60%)
- Complications rate similar
59 eyes (24 mo)
61 eyes (24 mo)
similar
- Total number of
postoperative complications
higher after trabeculectomy
Efficacité :
- Express = Trabéculectomie1/2 (niveau 1)
- Express > Trabéculectomie 1/2
Sécurité :
- Express > Trabéculectomie 1/2 (niveau 1)
- Express = Trabéculectomie 1/2
Level of
evidence
2b
1b
Express vs Trab : Efficacité
Netland et al. AJO 2014.
Express vs Trab: Sécurité
Netland et al. AJO 2014.
Express
Ab Externo
MIGS
Canaploplasty
iStent
Ab Interno
Trabectome
Cy Pass
Gold Microshunt
Hydrus
STARflo
Study
Design
Study arms
Schoenberg et
al. JOG 2013.
Retrospective
series
PhacoCanaloplasty
PhacoTrabeculectomy
Thederan et al.
Klin Monbl
Augenheilkd
2014
Retrospective
series
Ayyala et al.
Ophthalmology
2011.
Retrospective
series
Number of
patients and
assessment
period
36 eyes (12 mo)
41 eyes (12 mo)
Results
- IOP reduction higher with
phaco-trabeculectomy
- Higher rate of
complications after phacoEfficacité :
trabeculectomy
- Trabéculectomie > Canaloplastie
3/3
Canaloplasty vs
22 eyes (12 mo)
Trabeculectomy
22 eyes (12 mo)
trabeculectomy
Sécurité :
- Canaloplastie >Trabéculectomie
1/3
trabeculectomy
- Canaloplastie = Trabéculectomie
- Similar2/3
rate of
complications
Canaloplasty vs
33 eyes (12 mo)
Trabeculectomy
46 eyes (12 mo)
similar
Level of
evidence
4
4
4
Study
Design
Koerber et al.
JOG 2012.
Prospective non- Canaloplasty vs
randomized
Viscocanalostomy
open label series
Brüggemann et
al. JOG 2013.
Matlach et al.
BMC
Ophthalmol.
2013
Study arms
Number of
patients and
assessment
period
15 eyes (12 mo)
15 eyes (12 mo)
Results
canaloplasty
- Similar rate of
complications
Efficacité :
Prospective non- Canaloplasty vs
15 eyes (12 mo)
-Trabeculectomy
Trabéculectomie
> Canaloplastie
1/3
randomized
15 eyes
(12 mo)
- Number
of medications
open label series - Trabéculectomie = Canaloplastie
similar 1/3
- Trabéculectomie < Canaloplastie
1/3 more
- Complications
frequent after
trabeculectomy
Sécurité :
- Canaloplastie >Trabéculectomie 1/3
Prospective non- Phacoeyes (12 mo)
- Canaloplastie 20
= Trabéculectomie
2/3
randomized
Canaloplasty
19 eyes (12 mo)
trabeculectomy
open label series Phaco- Success rate higher with
Trabeculectomy
trabeculectomy
- Similar rate of
complications
Level of
evidence
3
3
3
Express
Ab Externo
MIGS
Canaploplasty
iStent
Ab Interno
Trabectome
Cy Pass
Gold Microshunt
Hydrus
STARflo
Pas d’étude comparative iStent vs chirurgies filtrantes
3 études comparatives iStent vs chirurgie de la cataracte
Study
Craven et al.
JCRS 2012.
Design
Prospective
randomized
controlled
multicenter
clinical trial.
Samuelson et al. Prospective,
Ophthalmology randomized,
2011.
open-label,
controlled,
multicenter
clinical trial.
Fea et al. JCRS
Prospective
2010.
double-masked
randomized
clinical trial
Study arms
Number of
patients and
assessment
period
Results
Study
iStent alone vs
Phaco alone
54 eyes (24 mo)
67 eyes (24 mo)
1b
Phaco + iStent vs
Phaco alone
111 eyes (12 mo)
122 eyes (12 mo)
Phaco + iStent vs
Phaco alone
34 eyes (16 mo)
32 eyes (16 mo)
iStent
iStent
- Similar rate of
complications
Phaco + iStent
Phaco + iStent
- Similar rate of
complications
Phaco + iStent
Phaco + iStent
- Similar rate of
complications
1b
1b
32
Express
Ab Externo
MIGS
Canaploplasty
iStent
Ab Interno
Trabectome
Cy Pass
Gold Microshunt
Hydrus
STARflo
Pas d’études comparatives vs chirurgies filtrantes
Pas d’études comparatives vs chirurgies de la cataracte
Minimally Invasive Glaucoma Surgery :
Qu’en penser ?
•
Minimally Invasive Glaucoma Surgery ab externo :
- efficacité, tolérance et mécanismes d’action comparables à la
sclérectomie
- inconvénient : cout du drain ou de la procédure
- place : opérateur non entrainé à la technique de SPNP
•
Minimally Invasive Glaucoma Surgery ab interno :
- efficacité modeste, inférieure à celle des chirurgies filtrantes
- avantages : filtration indépendante de l’état de la conjonctive et pas
de complications liées à la présence d’une bulle
réalisable en même temps qu’une chirurgie de la cataracte
- place : glaucomes peu évolués, chirurgie de la cataracte associée
Merci

Qu`attendre des chirurgies micro

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