formation professionnelle continue (fpc)

ÉCOLE SUPÉRIEURE
DE TOURISME
FORMATION CONTINUE :
DOSSIER D’INSCRIPTION
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER :
• Photocopie de la carte d’identité
• Photocopie des diplômes
• 3 photos d’identité (avec votre nom au verso).
• Règlement par chèque (à l’ordre de l’EFHT)
• Photocopie de la carte vitale ou Attestation de
droits (Sécurité Sociale, téléchargeable sur ameli.fr).
PHOTO
POUR LES DEMANDEURS D’EMPLO
POUR LES SALARIÉS
Fournir obligatoirement la Fiche de prescription
d’une action de formation délivrée par votre prescripteur (Pôle Emploi, Mission Locale, Cap Emploi)
• Demande de prise en charge des frais de formation
ou le devis complété et signé par votre employeur.
(URSSAF)
TITRE VISE
Code RNCP
Intitulé
Bloc de compétences ou séminaire: Oui
Non
ETAT CIVIL
Mme
M
Prénom(s)
Nom(s)
Nom de jeune fille
/
/
Ville
É TAT CIVIL
Né(e) le
N° carte nationale ID
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone personnel
Téléphone professionnel (facultatif)
Adresse électronique personnelle (obligatoire)
Adresse électronique professionnelle (facultative)
J’autorise l’EFHT à me transmettre des informations par mail et SMS.
En aucun cas vos coordonnées ne seront transmises à des organismes tiers.
DIPLÔME FRANÇAIS OBTENU HORS DE L’EFHT
Diplôme de niveau le plus élevé
dans l’enseignement secondaire
Aucun diplôme français
CAP, BEP, BEPC
CFPA 1 er degré
Brevet professionnel
Autre diplôme homologué de niveau inférieur au Bac
ESEU (série A ou B), examen spécial d’entrée en université ou DAEU
Bac général
Bac technologique
Bac professionnel
Bac ou diplôme de même niveau
Année d’obtention
Spécialité de votre diplôme
Plus haut diplôme obtenu dans l’enseignement supérieur :
CFPA 2 e degré
DEUG, DEUST
BTS
DUT
Licence
Maîtrise, Master 1
École supérieure de commerce
Diplôme d’ingénieur
DEA, DESS, Master 2 (professionnel ou recherche)
Doctorat
Diplôme de niveau Bac +2
Diplôme de niveau Bac +3
Diplôme de niveau Bac +4
Diplôme de niveau Bac +5 ou plus
Année d’obtention du dernier diplome
Spécialité de votre diplôme
DIPLÔMES ANTERIEURS
Cochez les cases correspondant aux diplômes que vous avez obtenus.
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VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE
Année d’entrée dans la vie active
Parent au foyer
Retraité ou préretraité
Demandeur d’emploi :
Indemnisé
Non indemnisé
Durée de votre expérience professionnelle :
inférieure à 1 an
entre 1 et 2 ans
Autre inactif
entre 2 et 3 ans
supérieure à 3 ans
Indiquez votre expérience professionnelle
la plus significative (poste occupé et durée) :
Actuellement vous êtes dans la situation suivante :
VOUS OCCUPEZ UN EMPLOI
Temps complet
Ne sélectionnez qu’un seul et unique choix.
Temps partiel
Ne sélectionnez qu'un seul et unique choix.
Statut de l’emploi
CDI ou Titulaire de la fonction publique
Emploi aidé (Contrat emploi solidarité, de professionnalisation, etc.)
Apprenti sous contrat
Profession libérale, indépendant ou chef d’entreprise
CDD
Intérim
Si CDD ou intérim, veuillez définir la durée du contrat en cours ou du dernier contrat
(en mois)
Autre
Veuillez également renseigner votre catégorie socioprofessionnelle (ci-dessous).
Agriculture :
Techniciens
Agriculteurs, horticulteurs, éleveurs, etc.(exploitants et salariés).
Contremaîtres, agents de maîtrise
Techniciens supérieurs
Artisans, commerçants, chefs d’entreprises :
Artisans
Commerçants et assimilés
Chefs d'entreprise
Employés et assimilés :
Employés civils et agents de service de la fonction publique
Policiers et militaires
Employés administratifs d'entreprise
Employés de commerce
Personnels des services directs aux particuliers
Cadres et professions intellectuelles supérieures :
Professions libérales
Cadre de la fonction publique
Professeurs, professions scientifiques
Professions de l’information, des arts et des spectacles
Cadres administratifs et commerciaux d'entreprise
Ingénieurs et cadres techniques d'entreprise
Ouvriers et assimilés :
Ouvriers qualifiés de type industriel
Ouvriers qualifiés de type artisanal
Chauffeurs
Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et du transport
Ouvriers non qualifiés de type industriel
Ouvriers non qualifiés de type artisanal
Ouvriers agricoles
Professions intermédiaires :
Professeurs des écoles, instituteurs et assimilés
Professions intermédiaires de la santé et du travail social
Clergé, religieux
Professions intermédiaires administratives de la fonction publique
Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises
Autres
Cas non prévus
Veuillez, également renseigner le cadre “ Votre entreprise ”
PERSONNE EN SITUATION DE HANDICAP
Possibilité d'aide à un financement complémentaire :
L’ EFHT Montpellier propose un accueil spécifique aux personnes en situation de handicap, afin de sécuriser votre parcours de formation.
Numéro :
J’ai la reconnaissance RQTH
Numéro :
Je suis prestataire (AAH,...)
Nom de votre référent (assistant social, conseiller Pôle Emploi ou Cap emploi) :
VOTRE ENTREPRISE
Période de validité : du
Période de validité : du
tél.
au
au
Données obligatoires strictement confidentielles qui ne seront transmises ni à votre employeur, ni à un tiers.
Raison sociale
Contact entreprise/Nom*
Contact entreprise/Fonction
Téléphone
Courriel
Adresse
Code postal
Ville
N° Siret ** (obligatoire)
Code NAF ou APE **
Nb de salariés dans l’établissement dans lequel vous travaillez
1à9
10 à 49
50 à 499
500 à 999
1 000 et plus
Veuillez cocher la case correspondant au secteur d’activité de votre entreprise
Tourisme
Agriculture, pêche
Agroalimentaire
Industrie du bois, ameublement
Chimie, verre
Construction automobile et matériel de transport
terrestre
Construction mécanique
Construction navale, aéronautique, armement
Industrie du cuir et de la chaussure
Energie (EDF, GDF, pétrole, gaz, eau)
Construction de matériel électrique et électronique
Industrie pharmaceutique et parachimique
Production de matériaux de construction, minerais
Production de matériels informatiques
Métallurgie, sidérurgie
Recherche sur le nucléaire
Papier, carton
Imprimerie, presse,édition
Industrie textile et de l’habillement
Bâtiment, travaux publics, génie civil
Assurance
Banques, crédit-bail immobilier
Commerce
Hôtels, cafés, restaurants
Immobilier
Société de service aux entreprises
(y compris informatique)
Autres services marchands
Services non marchands
Télécommunications et postes
Transports
Autres services marchands (administration,
enseignement, recherche publique,
collectivités territoriales ou internationales)
Autres
* Personne à contacter pour le suivi administratif et comptable du dossier. ** Figurant sur votre bulletin de salaire.
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INSCRIPTION A UNE FORMATION
o MONTANT TARIF /
PRISE EN CHARGE
UNE FORMATION COMPLÈTE
INTITULÉ
CODE RNCP
o MONTANT TARIF
INDIVIDUEL
€
o MONTANT TARIF /
PRISE EN CHARGE
UNE VAE
INTITULÉ
CODE RNCP
€
o MONTANT TARIF
INDIVIDUEL
€
A LA CARTE OU UN BLOC DE COMPETENCES
NB D’HEURES
o MONTANT TARIF /
PRISE EN CHARGE
€
o MONTANT TARIF
INDIVIDUEL
INTITULÉ
CODE RNCP
€
€
MODALITÉS DE RÉGLEMENT
MONTANT
RÈGLEMENT TOTAL
(encaissement au dépôt du dossier)
€
MONTANT
RÈGLEMENT FRACTIONNÉ :
• droits d’inscription
(encaissement au dépôt du dossier)
€
Merci de fournir votre RIB
DATE D’ENCAISSEMENT
Cadre réservé au centre d’inscription
/
par
REMBOURSEMENT
Enregistré le
/
/
par
Remboursé le :
Remise le
/
/
par
Envoyée le
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/
par
/
/
par
/
/
par
CARTE D'AUDITEUR
MODIFICATIONS
Motif
Motif
PAR CHÈQUE
(à l’ordre de l’EFHT)
€
€
€
€
€
/
Enregistrées le
DATE D’ENCAISSEMENT
Merci de fournir votre RIB
Dossier reçu le
Enregistrées le
(à l’ordre de l’EFHT)
VIREMENT - PRELEVEMENT
• règlement des cours à la carte
RÉCEPTION DU DOSSIER
PAR CHÈQUE
VIREMENT - PRELEVEMENT
Montant :
Motif :
Comment avez-vous connu l’EFHT Montpellier ?
Salon
Reherche internet
Reseaux sociaux
Bouche à oreille
Ancien élève / ancien formé
Presse écrite
CIO
JPO
Autres :
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CONDITIONS DU CONTRAT D’ADHESION
STATUT DE L’AUDITEUR
La qualité d’auditeur est conférée aux adultes inscrits à l’EFHT. Une carte
d’auditeur est délivrée pour la durée de l’année universitaire en cours. Cette carte
ne confère pas le statut d’étudiant. Au cours de sa formation et à l’issue de celle-ci,
l’auditeur est invité à participer à la vie du Cnam lors des séances d’enseignement,
au travers des espaces de dialogue sur Internet ou dans le cadre des associations et
instances représentatives des auditeurs et anciens auditeurs. L’auditeur transmet
à son centre d’enseignement de rattachement par courrier ou par mail toute
modification de ses coordonnées personnelles en cours de formation (mais aussi à
l’issue de sa formation s’il le souhaite). L’auditeur dispose d’un droit d’accès, de
modification, de rectification et de suppression des données qui le concernent.
TARIF D’INSCRIPTION
Pour chaque enseignement du Cnam, deux tarifs d’inscription sont proposés :
• un tarif individuel
• un tarif employeur. En acceptant, à chaque fois qu’il le peut, d’accomplir les
formalités nécessaires à la prise en charge de ses formations par son employeur ou
un autre organisme (OPCA). Il est formellement interdit à un auditeur bénéficiant
du tarif individuel de se faire rembourser par son employeur ou tout autre
organisme.
SEUILS D’OUVERTURE DES ENSEIGNEMENTS
L’ouverture effective de tous les enseignements est subordonnée à un nombre
minimal ou maximal d’inscriptions décidé par la direction régionale du Cnam
Languedoc-Roussillon. En cas de non ouverture, l’auditeur peut transférer son
inscription sur un autre enseignement ou en demander le remboursement.
PRESENCE ET ASSIDUITE AUX COURS
Le financement de votre formation est soumis à une présence assidue de votre part
aux cours, TD et TP. L’organisme payeur ne prendra pas la totalité des frais
d’inscription en charge si l’assiduité est insuffisante. L’auditeur devra alors
s’acquitter du montant dû restant. L’assiduité est contrôlée par des feuilles de
présence. Par ailleurs, le relevé statistique de vos connexions à la plateforme de
téléformation est consultable par les enseignants. NB : votre assiduité peut être
communiquée sur demande au financeur de votre formation (employeur, conseil
régional…).
CONNAISSANCE DES CONDITIONS DE
DELIVRANCES DES CERTIFICATIONS
L’auditeur est tenu de lire attentivement les conditions de délivrance de la certification sur laquelle il s’inscrit et de porter particulièrement son attention sur
l’expérience professionnelle requise ainsi que sur les conditions d’accès.
CAS DE DIFFEREND
Aucun document (attestation, diplôme…) ne sera délivré en cas d’irrégularité de
règlement de la formation. Si une contestation ou un différend n’a pu être réglé à
l’amiable, le tribunal de grande Instance de Montpellier sera seul compétent pour
régler le litige.
ENGAGEMENT DE L’AUDITEUR
L’auditeur reconnaît avoir pris connaissance, préalablement à la signature du
présent contrat, des contenus et objectifs des formations, par les documents
d’information mis à sa disposition par le Cnam Languedoc-Roussillon. Il déclare
également avoir pris connaissance et se conformer au règlement intérieur et à la
charte informatique du Cnam LR . Par ailleurs, l’auditeur s’engage à répondre aux
différentes enquêtes ou questionnaires que le cnam LR lui adressera, dans un but
qualitatif de suivi de ses publics. L’auditeur reconnait et certifie exact l’ensemble des
clauses et renseignements portés sur ce dossier d’inscription.
EXAMENS
Selon l’enseignement, les aptitudes et connaissances sont évaluées soit par un
contrôle continu et par un examen terminal, soit par ces deux modes combinés. A
l’issue de la formation, en cas de réussite aux examens, des attestations de réussite
seront délivrées au stagiaire. En cas d’échec, une seconde session d’examen peut
être organisée, uniquement sur demande de l’auditeur.
REMBOURSEMENT
Dans un délai de 10 jours à compter de la signature du présent contrat, l’auditeur
peut se rétracter et demander le remboursement de son inscription par lettre
recommandée avec accusé de réception. La demande de remboursement ne peut
porter que sur les frais de formation. Le droit d’adhésion annuel reste acquis au
Cnam. Passé ce délai de 10 jours francs, aucun remboursement n’est possible sauf
en cas de force majeure dûment reconnue par la commission de recours du Cnam
Languedoc-Roussillon.
Nom :
Prénom :
Signature avec mention «bon pour accord»
CONTACT :
Tel : 04 67 50 58 89
mail : [email protected]
[email protected]
Signature de l’EFHT Montpellier
Adresse : 99 impasse Adam Smith
Parc de l’Aéroport
34 470 PEROLS
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