Hébergement : Vous devez apporter : un duvet + un oreiller

Patrice Dherbilly
CTR Bretagne
[email protected]
06.83.83.03.79
Sylvain Guyomard
ATR Bretagne
[email protected]
06.37.96.90.22
Convocation Stage minime, cadet et junior
À Quessoy du 8 au 10 février 2016
Stage de ligue et de Zone 3
Vous pouvez participer au stage de ligue qui se déroulera à Quessoy. Ce stage vous permettra de
préparer au mieux votre fin de saison. A l’occasion de ce stage, nous accueillerons la ligue des Pays
de la Loire.
IMPORTANT :
Accueil :
lundi 8 février à 9h00, La ville Davy, 22120 Quessoy
Départ :
Mercredi 10 février à 17h30 (même adresse)
Encadrement :
Les maîtres DHERBILLY (CTR), GUYOMARD (ATR), LE REGUER,
FRABOULET et BELLANGER. En collaboration avec les maitres de la zone 3.
Conditions financières :
Chaque stagiaire devra régler la somme de 70 €. La fiche de renseignements, l’autorisation des
parents et le chèque établi à l’ordre de la Ligue d’Escrime de Bretagne sont à retourner, (avant la
date limite) à :
Maître Sylvain GUYOMARD
Impasse du chemin bleu 35540 Miniac Morvan
Inscriptions :
Hébergement :
Activité Escrime :
Date limite le jeudi 4 février 2016
Vous devez apporter : un duvet + un oreiller
Pour la pratique de notre discipline, vous devez apporter votre équipement et
armes électriques en bon état. Vérifiez vos armes avant de partir et prenez en
suffisamment.
Activité annexes : Apportez affaires de rechange pour activités en extérieur (2 survêtements + 2
paires de chaussures de sports…)
Règlement :
Aucune sortie individuelle n’est autorisée. Tout participant s’engage à respecter
le règlement du stage
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AUTORISATION PARENTALE
INSCRIPTION STAGE D’ESCRIME
Du lundi 8 février 9h au mercredi 10 février
2016 à 17h30.
Nous soussignés,
Je soussigné,
Madame, Monsieur ;.......................................................
Nom : .......................................
Adresse : .......................................................................
Prénom : ……………………………
.......................................................................................
Club :
…………………………………Arme :…………
N° de Sécurité Sociale : ................................................
Déclarons expressément
autoriser le mineur :
Adresse : ................... .........................................
Nom : ............................................................................
................................... .........................................
Prénom : .......................................................................
Né(e) le : ..........................
...........................
Demeurant : ......................
Téléphone des Parents :
.......................................... ............................................
..................................................................
A participer au stage organisé par la Ligue
d’Escrime de Bretagne
Téléphone du stagiaire :
À QUESSOY du ........ ….au ..................
....................................................................
Déclarons autoriser Monsieur Patrice
Dherbilly, directeur du stage à faire
pratiquer sur le mineur les éventuelles
interventions
chirurgicales,
sous
anesthésie, selon les prescriptions du
médecin.
Adresse mail du stagiaire :
..............................................................
Ci-joint le chèque de 70 € à l’ordre de la Ligue
en règlement des frais de stage
Fait à ................................ le .........................................
Signature des parents (précédée de la
Fait à ........................................ le..........................
mention « lu et approuvé, bon
pour décharge de responsabilité »)
Signature du stagiaire
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