Formulaire d`inscription à l`abonnement bi

TalkTalk Telecom SARL
Case postale 1359
CH-6301 Zoug
Formulaire d’inscription à l’abonnement bi-annuel
Tél: 0800 300 250
Fax: 0800 300 151
E-mail: [email protected]
www.talktalk.ch
Réservé à l’usage interne:
Agence:
19
__________
500
Collaborateur: __________
Prénom / nom*:
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Rue / no.*:
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NPA / localité*:
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No. de contact*:
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No. de client:
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Raccordement DSL*:
Numéro à activer:
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E-mail:
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Abonnement bi-annuel*:
□ ADSL max. 5000/500 pour 48 Fr. / mois
□ Modem WLAN gratuit et adapteur USB iCON
225 gratuit (100 MB / mois gratuits)...
□ ou le premier mois est gratuit et adapteur USB
iCON 225 gratuit (100 MB / mois gratuits)
Mise en service*:
□ Dès que possible
□ Date: __________ (L’activation peut prendre 10 à 20 jours)
□ Je souhaite une installation à domicile
(Frais supplémentaires)
Changement d’opérateur*:
□ Je n’ai pas encore DSL pour le raccordement
mentionné
□ J’ai déjà DSL et je change du provider suivant
pour TalkTalk:
_______________ Date: _______________
Période de facturation
Le raccordement DSL vous sera facturé à partir de la mise en service par Swisscom.
Résiliation
La durée minimale de l’abonnement est de 24 mois. La résiliation doit être faite par écrit (envoi recommandé conseillé) et nous parvenir au plus tard
30 jours avant la fin de la durée contractuelle. Si la résiliation n’est pas faite dans ce délai, le contrat est automatiquement prolongé e 24 mois. Si
vous résiliez en dehors de ce délai, un remboursement pro rata temporis sera exclu.
Présélection
L’offre mentionnée est valable uniquement pour les clients présélectionnées auprès de TalkTalk Telecom SARL. Sans présélection auprès de
TalkTalk Telecom SARL ou après une résiliation auprès de TalkTalk Telecom SARL, les frais mensuels augmentent de 20 Fr. par mois.
Par ma signature, je confirme avoir reçu, lu et accepté les CG ainsi que les conditions d’abonnement et les frais correspondants. J’ai le droit de révoquer en tout temps la présente procuration.
Lieu, date*:
*A remplir obligatoirement
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Signature*:
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TPH.ADSLANMSPCWEB.FR.CH.002.20100104