fiche d`inscription - Melun Val de Seine

FICHE D'INSCRIPTION
À retourner, remplie en MAJUSCULES, au Service des Sports de
la Communauté d'Agglomération Melun Val de Seine.
Tout dossier incomplet sera refusé.
Nom du stagiaire :
Prénom :
Date de naissance :
/
/
 garçon
 fille
Ville :
Email :
Mon enfant ira à la garderie :
 le matin
 le soir
 le matin
 le soir
à l'arrêt :
 non
Pointure :
(À défaut, l'inscription sera refusée)
 Attestation d'assurance (responsabilité civile)
 Certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive ou licence sportive en cours de validité
 Attestation de réussite au test d'aisance aquatique ou test préalable à la pratique d'activités
nautiques et aquatiques (uniquement pour le site de Melun)
TRANSPORT
Mon enfant prendra la navette :
DIVERS
Mon enfant sait nager :
 oui
Allergies ou régimes alimentaires particuliers à signaler :
STAGES MULTISPORTS A SELECTIONNER
* Rayer la mention inutile
Je soussigné(e)
(père, mère ou tuteur légal *),
• autorise mon enfant à arriver seul le matin sur le site d'activités ou à l'arrêt de bus :
 oui
 non
• autorise mon enfant à partir seul à la fin de la journée, depuis le site d'activités ou depuis l'arrêt de bus :  oui
 non
• autorise mon enfant à être filmé et photographié lors des activités pour une utilisation à but non lucratif sur les
 oui
 non
supports de communication de la Communauté d'Agglomération Melun Val de Seine :
• autorise les personnes, mentionnées ci-après, à emmener et/ou récupérer le stagiaire sur le site d'activités :
 mère
 père
autres :
EN CAS D'URGENCE
 J'autorise
 Je n'autorise pas
les personnes habilitées, si son état le nécessite, à conduire mon enfant à l’hôpital ou à la clinique la plus proche.
Groupe sanguin :
Personne(s) à prévenir :
Mme/M. :
Tél. portable :
Fait le :
À:
Pré-inscription par téléphone au 01 64 79 25 41, au plus tard le mardi qui précède
le début du stage, dans la limite des places disponibles.
Envoi par courrier du dossier complet pour une inscription définitive, au plus tard
10 jours après la pré-inscription.
Réception par voie postale d'une confirmation d'inscription de la Communauté
d'Agglomération.
DOCUMENTS OBLIGATOIRES A FOURNIR DES L'INSCRIPTION
GARDERIE
AUTORISATIONS
1
2
3
Les résidents de la Communauté d'Agglomération sont prioritaires pendant les trois premières
semaines de la campagne d'inscription, soit du 12 au 30 mai. Passé ce délai, les places disponibles
seront attribuées à la faveur des inscriptions les plus rapides quelle que soit l'origine géographique
du ou des stagiaire(s).
Adresse :
Code postal :
POUR S'INSCRIRE, C'EST SIMPLE ET RAPIDE !
Merci de cocher la ou
les cases correspondantes
6/12 ans**
6/12 ans**
Montereau-sur-le-Jard Boissise-le-Roi
13/17 ans***
Melun
Du 7 au 11 juillet
Du 15 au 18 juillet *
Du 21 au 25 juillet
Du 28 juillet au 1er août
Du 4 au 8 août
Du 11 au 14 août *
Du 18 au 22 août
Du 25 au 29 août
* Semaine ne comptant que 4 jours d'activités (lundi 14 juillet et vendredi 15 août, jours fériés)
** L'enfant doit avoir 6 ans au premier jour du stage
*** L'enfant doit avoir 13 ans au premier jour du stage
TARIFS PAR ENFANT
Tél. travail :
Tél. domicile :
Signature :
Par
semaine
Semaine du 14 juillet
et du 15 août
Garderie
par semaine
Résidents
Melun Val de Seine
 72,50 €
 57,00 €
Extérieurs
 96,00 €
 76,50 €
10,50 €
 Matin
 Soir
Total à payer :
Moyen de paiement :
€
 Espèces  Chèque (à l'ordre du Trésor Public)