Fiche d`inscription natation - Sauvetage Secourisme Carcassonnais

Club de Sauvetage et de Secourisme Carcassonnais
SAISON 2012-2013
1, Avenue des Berges de l’Aude
11 000 CARCASSONNE
Tèl : 06 03 49 87 71
[email protected]
Fiche d'inscription Activités
aquatiques
Nom :………………………………………………………………………………
Prénom :…………………………………………………………………………..
Nationalité : ………………………………………………………………………
Date de naissance :
Lieu :
Département :……….
Adresse :…………………………………………………………………………..
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Téléphone :……………………………………………………………………….
Portable :………………………………………………………………………
Activités proposées :
Formations et entraînement
Prix
Perfectionnement de natation :
- 1 fois par semaine (à la piscine du Viguier le Jeudi soir de
20 heures à 22 heures)
Au trimestre
- 2 fois par semaine (à la piscine du Viguier le Jeudi soir de
20 h à 22 h et à la piscine de Grazailles le lundi soir de 20h
à 22h) SOUS RESERVE DE PLACES DISPONIBLES
Au trimestre
Nage libre pour accompagnants (Lundi soir de 20h à 22h à
la Piscine de Grazailles)
60 €/tri
80 €/tri
60 €
Choix
PIECES A JOINDRE
Un certificat médical attestant l’aptitude à la natation et au sauvetage vous sera demandé
lors de l’inscription.
MATERIEL NECESSAIRE
Le port du bonnet de bain est obligatoire.
DISPOSITIONS
Je m’engage à respecter le règlement du Club et à prévenir en cas d’absence par téléphone
au 06 03 49 87 71.
PAIEMENT
Coût de l’activité =………. €
La formation est à régler à l’ordre du Club de Sauvetage et de Secourisme
Carcassonnais.
Date :
Signature
(avec mention « Bon pour accord ») :
(Cadre réservé au CSSC)
CM ……
Date de paiement :…………………………………………………….……………………………
Mode de paiement :…………………………………………………………….…………………