IUD Toolkit Best Practices (level one heading)

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Connaissances essentielles sur le DIU au cuivre
T380A
Cette section fait le point des connaissances biomédicales, programmatiques et en
matière de sciences sociales concernant le DIU au cuivre T 380A (TCu-380A), au mois de
janvier 2009. Pour des informations sur le SIU-LNG, le DIU diffuseur de lévonorgestrel
(commercialisé sous le nom de Mirena® aux Etats-Unis), voir « Connaissances
essentielles sur le SIU-LNG (Mirena®) » dans l’IUD Toolkit. Pour un récapitulatif des
similitudes et différences essentielles entre le SIU-LNG et le DIU TCu-380A au cuivre, voir
« Similitudes et différences : le SIU-LNG et le TCu-380A » dans l’IUD Toolkit.
Les organisateurs de cette trousse d’information sur le DIU (l’IUD Toolkit) ont essayé de
mettre à jour et d’harmoniser les informations présentes dans les divers documents que
contient la trousse. En cas de disparités avec les renseignements regroupés ici dans ce
récapitulatif des connaissances essentielles sur le DIU, c’est le présent document qui fait
foi.
I. Caractéristiques de la méthode
Efficacité
Le DIU au cuivre 380A en forme de T (TCu-380A) offre un moyen très efficace de
contraception à long terme et réversible, étant associé à un taux de grossesse (taux
d’échec) de 0,8 % au cours de la première année d’utilisation (Trussell, 2004). Lors d’un
essai comparatif international de longue durée parrainé par l’Organisation mondiale de la
Santé (OMS), le taux d’échec annuel se chiffrait en moyenne à 0,4 %, voire moins, tandis
qu’au bout de 12 ans d’utilisation le taux d’échec cumulé était de 2,2 %, soit un taux
comparable à celui de la stérilisation féminine (Programme des Nations Unies pour le
développement et al., 1997).
Rétablissement de la fertilité
Après le retrait du TCu-380A, le retour de la fertilité est quasi immédiat. (Andersson et al.,
1992; WHO, 2007; Skjeldestad, 2008).
Rivera, R., Jacobstein, R., McGinn, E.,
Shelton, J., Salem, R. et Hubacher, D.
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Durée de vie du TCu-380A après son insertion
Des études à long terme ont démontré que le TCu-380A était efficace pendant au moins
douze ans après son insertion (Programme des Nations Unies pour le développement et
al., 1997) et certaines ont démontré son efficacité jusqu’à 20 ans (Sivin, 2007). (Le lecteur
doit cependant savoir que l’U.S. Food and Drug Administration (FDA) fixe cette durée à 10
ans seulement (United States Food and Drug Administration, 2005). La recommandation
officielle de l’IUD Toolkit est que le TCu-380A reste « efficace pendant 12 ans au moins »,
même si certains des documents de la trousse d’information mentionnent une efficacité de
dix ans.
Mécanisme d’action
La recherche faite sur ce sujet montre que le DIU au cuivre empêche la grossesse
(nidation de l’œuf fécondé) principalement par la prévention de la fécondation. Plusieurs
études ont montré que le DIU réduit le nombre de spermatozoïdes viables qui atteignent
les trompes de Fallope où la fécondation a normalement lieu. Ceci peut être lié au fait que
la réaction aux corps étrangers stériles présents dans l’utérus cause des changements à
la fois cellulaires et biochimiques qui sont nocifs aux spermatozoïdes (OMS, 1987). Aussi,
on admet par hypothèse que les ions de cuivre, présents dans les fluides de l’utérus et
des trompes de Fallope de l’utilisatrice du DIU, modifient l’environnement délicat qui est
nécessaire à la nidation. (Alvarez et al., 1988; Croxatto et al., 1994; Ortiz et al., 2007).
Effets secondaires
Douleurs/crampes/perturbations menstruelles
Pendant l’insertion, il y a des femmes qui ressentent une gêne ou des crampes (Grimes,
2004). Les crampes peuvent persister pendant plusieurs jours. Les crampes, les douleurs
et les irrégularités menstruelles qui sont associées à l’insertion d’un DIU ou à la
menstruation disparaissent généralement en l’espace de quelques mois. Les saignements
longs ou prolongés peuvent être traités aux anti-inflammatoires non stéroïdiens,
ibuprofène par exemple (Organisation mondiale de la Santé, 2004b; Grimes et al., 2006).
Un counseling attentionné sur les effets secondaires et les options en matière de
traitement revêt un caractère critique puisque les irrégularités menstruelles constituent la
raison médicale la plus courante du retrait du DIU.
Saignements/anémie
L’utilisation du DIU au cuivre n’est pas associée à des changements importants du taux
d’hémoglobine ni à une probabilité d’anémie, encore que le flux menstruel augmente
d’environ 50 % (Andrade et al., 1987; Milsom et al., 1995; Groupe de travail sur la
recherche épidémiologique en santé de la reproduction, 1998). Par conséquent, la femme
anémique peut généralement utiliser le DIU au cuivre (Organisation mondiale de la Santé,
2004a).
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Avantages pour la santé indépendants de la contraception
Les DIU non hormonaux, tel le DIU au cuivre T-380A, pourraient protéger les utilisatrices
contre le cancer de l’endomètre et du col de l’utérus (Hubacher et al., 2002; Beining et al.,
2008; Curtis et al., 2007).
Perforation
La perforation de l’utérus pendant l’insertion est un événement très rare, de l’ordre de
moins de 1,5 perforations pour 1.000 insertions dans des essais cliniques de vaste
ampleur (Treiman et al., 1995; Programme des Nations Unies pour le développement et
al., 1997). L’habileté et l’expérience du prestataire sont les facteurs les plus importants qui
atténuent le risque de perforation (Harrison-Woolrych et al., 2003).
Expulsion
L’expulsion du DIU n’est pas un phénomène courant. L’habileté et l’expérience du
prestataire sont les facteurs les plus importants qui atténuent le risque d’expulsion (Chi,
1993). Des taux cumulés d’expulsion de 2,4, de 3,4 et de 4,4 % ont été signalés chez les
utilisatrices du DIU au cuivre au bout d’une, de deux et de trois années d’utilisation
respectivement (PNUD et al., 1995). Au cours de la première année d’utilisation, les taux
d’expulsion varient de 2 à 8 % (Treiman et al., 1995). A en juger à partir de l’expérience
clinique, l’expulsion du DIU ne passe généralement pas inaperçue. Elle ne présente aucun
danger pour l’utilisatrice, mais cette dernière n’a plus de protection contre la grossesse.
Quoique les taux d’expulsion aient tendance à être légèrement plus élevés chez la femme
nullipare (que chez celle qui a déjà eu un enfant) (Hubacher, 2007) ou si l’insertion a été
pratiquée pendant le post-partum (par comparaison avec les insertions pratiquées dans la
période dite d’intervalle) (Grimes, 2004) ; les recommandations de l’OMS permettent
l’emploi du DIU par les femmes de l’une ou l’autre catégorie. Les femmes peuvent se faire
poser un DIU dans les 48 heures suivant l’accouchement (catégorie 1) Les femmes
nullipares peuvent généralement se faire poser un DIU (catégorie 2).
Grossesse extra-utérine
Compte tenu de sa grande efficacité dans la prévention de la grossesse, le DIU assure un
haut niveau de protection contre la grossesse extra-utérine. Le risque de grossesse extrautérine chez les utilisatrices de la deuxième génération de DIU au cuivre est inférieur de
91 % à celui qui est observé chez les femmes qui ne pratiquent pas la contraception,
selon une analyse de 42 essais cliniques randomisés (avec répartition aléatoire) qui ont
été publiés entre 1970 et 1990 (Sivin, 1991).
Au cas, improbable, où une utilisatrice du DIU se retrouverait enceinte, le risque qu’elle
fasse une grossesse extra-utérine est plus élevé que si elle n’utilisait pas cette méthode. Il
est à noter cependant que sa grossesse a nettement plus de chance d’être normale
qu’extra-utérine : on estime qu’une grossesse seulement, sur 13 à 16, se produit hors de
l’utérus, soit 6 à 8 % (Furlong, 2002).
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Les risques pour la santé liés aux IST
Maladie inflammatoire pelvienne (MIP)
Les taux de MIP clinique sont très faibles chez les utilisatrices du DIU — plus faibles
encore qu’on ne le pensait auparavant et bien plus faibles que ne le pensent sans doute
les prestataires.
Une étude multinationale faite par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et portant
sur 23.000 insertions associées à l’équivalent de 51.000 années de suivi a mis en
évidence un taux global de MIP de 1,6 cas pour 1.000 femmes par an : autrement dit,
998,4 femmes sur 1.000 par an ne contractaient pas de MIP (Farley et al., 1992).
Le risque de MIP semble être accru au cours des trois ou quatre semaines seulement qui
suivent l’insertion ; passé ce délai, le risque est le même que pour les non-utilisatrices du
DIU. Le taux de MIP au cours des quelques premières semaines suivant la pose du DIU
est de 7 cas pour 1.000 femmes par an. Passé un délai de trois ou quatre semaines après
l’insertion, l’utilisatrice du DIU ne semble pas plus susceptible qu’une autre femme de
contracter une MIP (Farley et al., 1992).
La MIP, quand elle est présente, est causée par des infections sexuellement
transmissibles (IST) (dépistées ou non) liées à Chlamydia trachomatis ou à Neisseria
gonorrhœae (gonocoques) — agents pathogènes de la chlamydiase et de la blennorragie,
respectivement — et non au DIU lui-même (Grimes, 2000).
Dans les sites à taux élevé de prévalence (10 %) d’infections à Chlamydia ou de
blennorragie dans la population, le risque de MIP attribuable au DIU est probablement très
faible, étant estimé à 3 cas de MIP pour 1.000 insertions (Shelton, 2001). Sur la base
d’une simple présélection fondée exclusivement sur l’anamnèse (il suffit de poser
quelques questions essentielles pour cerner le risque d’IST encouru par la femme), le
risque attribuable estimé pourrait être réduit de moitié, et ramené à 0,15 %, soit 1 cas pour
667 insertions (Shelton, 2001).
Un modèle plus récent, utilisant les données de prévalence des IST relevées dans cinq
pays de l’Afrique de l’Ouest, a estimé le risque de MIP attribuable au DIU à seulement
0,75 cas de MIP pour 1.000 insertions dans cette région (Stanback et al, 2008).
L’estimation de la prévalence des IST pour ces cinq pays était de 5%. Une étude
effectuée en Zambie a révélé que le taux de MIP chez les utilisatrices du DIU atteintes du
VIH était très faible. Pendant deux ans de suivi, une femme sur les 296 (0,3%) qui
utilisaient un DIU au cuivre a contracté une MIP 29 jours après la pose du DIU (Stringer et
al., 2007).
Même parmi les femmes qui ont une IST confirmée au moment de l’insertion du DIU, le
risque de MIP est faible. Une analyse récente d’études publiées a comparé le risque de
MIP dans deux groupes, l’un composé de femmes ayant une IST au moment de la pose
du DIU et l’autre de femmes sans IST. Le risque absolu de MIP était faible dans les deux
groupes (0 à 5 % parmi les femmes atteintes d’une IST et 0 à 2 % parmi les autres)
(Mohllajee et al., 2006).
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Stérilité
Les infections sexuellement transmissibles dues à la Chlamydia et aux gonocoques
peuvent entraîner une MIP, laquelle peut provoquer la stérilité en endommageant les
trompes de Fallope et en causant leur obstruction. Toutefois, une seule incidence de MIP
est associée à l’occlusion des trompes de Fallope une fois sur huit seulement (13 %). En
cas d’incidences plus fréquentes de MIP, le risque de stérilité augmente (Westrom, 1975).
Dans une étude visant à élucider le lien entre la stérilité, l’utilisation du DIU et les bactéries
qui sont sexuellement transmises, le risque de stérilité lié à l’endommagement des
trompes de Fallope était associé non pas à l’utilisation préalable du DIU, mais à
l’exposition préalable à Chlamydia trachomatis (Hubacher et al., 2001). Un examen des
essais contrôlés et randomisés sur la performance des différents DIU et des séries de cas
chez les femmes abandonnant l’emploi du DIU a constaté des taux de grossesse élevés
après le retrait du DIU, comparables à ceux correspondant à l’ensemble de la population
(Skjeldestad, 2008).
VIH/SIDA
On n’a pas de raison de penser que l’utilisation du DIU accroisse le risque d’acquisition du
VIH ni qu’elle accélère la progression du sida chez les utilisatrices séropositives.
L’utilisation du DIU par les femmes séropositives pour le VIH n’accroît pas l’excrétion du
virus (desquamation) dans l’appareil génital ; par conséquent, le risque d’acquisition du
VIH par les partenaires masculins ne devrait pas augmenter non plus (Richardson et al.,
1999).
Le taux de complications liées à l’utilisation du DIU est faible parmi les utilisatrices
séropositives et comparable à celui observé parmi les utilisatrices séronégatives, soit 0,22 % pour les complications infectieuses et 7-10 % pour les complications en général
(Morrison et al., 1999; Sinei et al., 1998).
Il s’est dégagé du premier essai randomisé comparant l’utilisation du DIU au cuivre et
l’utilisation des contraceptifs hormonaux chez les femmes atteintes du VIH que le DIU était
une méthode sans danger et efficace pour les femmes séropositives pour le VIH.
II. Connaissances, attitudes et comportement des
clientes
Connaissances sur le DIU
Des principales formes de contraception réversible moderne (pilules, implants, produits
injectables, préservatifs et DIU), les implants et le DIU sont les moins connues ; près de
40 % des personnes interrogées au cours des cinq dernières années dans les Enquêtes
démographiques et de santé connaissent cette méthode (Enquêtes démographiques et de
santé, 2005). En outre, dans certains pays, beaucoup de femmes ne savent pas où elles
peuvent accéder aux services relatifs au DIU (Zlidar et al., 2003).
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Satisfaction des utilisatrices du DIU
Les utilisatrices du DIU sont beaucoup plus satisfaites de leur choix de contraception que
les utilisatrices des autres méthodes réversibles, selon des travaux de recherche effectués
aux Etats-Unis (Forrest, 1996).
Entre 75 et 85 % des femmes qui optent pour le DIU conservent cette méthode pendant
au moins un an (Rivera et al., 1992; Schmidt et al., 1994). Le taux de continuation du DIU
est plus élevé que celui des contraceptifs oraux ou des produits injectables (encore que
les facteurs à l’origine de la continuation de ces diverses méthodes ne soient pas
entièrement comparables) (Sekadde-Kigondu et al., 1996).
Les mythes et les idées fausses des clientes et des communautés sur les caractéristiques
du DIU sont répandus dans bien des régions du monde et restreignent probablement
l’utilisation de cette méthode. Contrairement aux mythes et idées fausses courants, le DIU
ne « migre » pas dans des organes éloignés, son taux d’échec n’est pas supérieur à celui
des contraceptifs oraux et il ne nuit pas au fœtus dans la rare éventualité d’une défaillance
(Grimes, 2004).
III. Counseling et choix informé
Tous les couples et les individus ont le droit humain fondamental non seulement de
décider librement et de manière responsable du nombre des enfants qu’ils auront ainsi
que de l’espacement des naissances, mais aussi d’être informés et éduqués en ce sens et
d’avoir les moyens d’agir en conséquence. En vertu du Programme d’action du Caire, 180
pays ont accepté de « …s'efforcer dans tous les cas de mettre à la disposition de chacun
une gamme complète de méthodes sûres et fiables de planification familiale… »
(paragraphe 7.16) et de « …. veiller à ce que les services de planification familiale et de
santé en matière de reproduction soient fournis dans le respect des droits de l'homme et
des normes éthiques et professionnelles pour que les bénéficiaires les utilisent en
connaissance de cause et que leur décision soit réfléchie et librement prise, de même
qu'en ce qui concerne la prestation de ces services.… » (paragraphe 7.17) (Département
des Nations unies pour l’information économique et sociale et l’analyse de la politique
générale, 1994).
Il a été démontré que l’élargissement de la gamme des contraceptifs avait un effet positif
sur l’adoption et l’utilisation de toutes les méthodes (Pariani et al., 1991; Steele et al.,
1999) ; par conséquent, il est important que les femmes aient accès à toute une panoplie
de méthodes, DIU y compris.
Il a été démontré qu’un counseling de qualité sur les effets secondaires, dispensé avant
l’insertion, améliorait le taux de continuation du DIU (Backman et al., 2002; Zetina-Lozano,
1983).
Les femmes qui réclament un DIU, qui reçoivent cette méthode et dont le mari approuve
ce choix sont moins susceptibles d’abandonner le DIU au bout de 12 mois que celles qui
n’obtiennent pas la méthode de leur premier choix et dont le mari désapprouve ce choix
(Pariani et al., 1991).
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IV. Marketing et communication
Pour maximiser leur effet, il faut coordonner et intégrer les activités de communication et
de marketing axées sur la demande avec les activités axées sur l’offre et qui se
concentrent sur la disponibilité du DIU (formation clinique et en matière de counseling, par
exemple ; sécurisation de la logistique et des fournitures).
Les informations qui sont destinées aux clientes peuvent accroître la demande et
l’utilisation du DIU en s’attaquant efficacement aux obstacles courants à l’emploi plus
généralisé de cette méthode, dont le faible degré de sensibilisation à ce dispositif, la
méconnaissance de ses avantages et la prévalence des rumeurs et des mythes, autant de
facteurs qui contribuent à la mauvaise image du DIU (Melngailis et al., 2006).
Les clientes qui ont été informées sur le DIU et ses avantages avant de se rendre à la
clinique pourraient être éventuellement plus susceptibles d’interroger le prestataire sur
cette méthode, ce qui ne peut que faciliter son inclusion dans la gamme des options
présentées (Melngailis et al., 2006).
Dans les sites où le public visé est peu sensibilisé au DIU, il faut principalement le
sensibiliser, lui fournir des informations exactes et mettre les clientes potentielles en
contact avec des prestataires qualifiés. Quand le niveau de sensibilisation est élevé mais
que les informations négatives et les mythes sont monnaie courante, l’objectif consiste
non seulement à informer, mais aussi à surmonter les obstacles en s’attaquant
précisément aux mythes, aux rumeurs et aux préoccupations pour la santé (Melngailis et
al., 2006).
La recherche formative fait ressortir les avantages qu’apprécient les utilisatrices du DIU,
dont l’absence de tracasseries (pas besoin de se rendre à la clinique pour se
réapprovisionner, de se souvenir de prendre une pilule tous les jours ou de se soumettre
régulièrement à des injections) ; le fait qu’il s’agit d’une méthode à long terme que la
cliente peut abandonner à tout moment et recouvrer immédiatement son niveau antérieur
de fertilité ; le fait aussi qu’il s’agit d’une méthode non chirurgicale, sûre et très fiable ;
l’absence d’effets hormonaux (dans le cas du DIU au cuivre en forme de T) ; et son faible
coût à long terme (Melngailis et al., 2006).
Les communications doivent être l’occasion d’indiquer les sites qui proposent des services
en matière de DIU et de lier les clientes aux prestataires qui ont été formés aux
techniques d’insertion et qui peuvent fournir une information précise, impartiale et plus
détaillée ainsi qu’un counseling sur les effets secondaires. Le fait de référer les clientes à
des prestataires qualifiés est une garantie pour les clientes qu’elles obtiendront cette
méthode si c’est celle de leur choix et qu’elles auront une expérience plus positive en la
matière, d’où un bouche-à-oreille plus positif.
Les activités de marketing doivent viser non seulement les clientes potentielles, mais
aussi les groupes susceptibles de les influencer, dont les conjoints, les chefs
communautaires, les journalistes et les prestataires. Les communications doivent inclure
la fourniture d’une information générale aux prestataires qui ne proposent pas de services
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relatifs au DIU, et ce pour qu’ils sachent référer les clientes à leurs collègues prêts à
fournir cette méthode.
Si les communications sont brèves (spots radiophoniques ou télévisés, par exemple, ou
affiches), la recherche formative doit tenter d’identifier les avantages aussi bien que les
aspects négatifs du DIU tels qu’ils sont perçus par un groupe particulier (le groupe ciblé)
de façon à créer des messages précis. Le fait de s’attaquer simultanément à de multiples
questions risque de diluer les messages individuels et de réduire leur impact global.
V. Formation des prestataires
Les prestataires jouent un rôle déterminant dans la disponibilité et l’utilisation du DIU. Non
seulement ils se chargent du counseling, de l’insertion et du retrait, mais ils font aussi
fonction de « gardiens » dont les attitudes et les actions influencent la décision des
clientes de recourir à cette méthode ou non ainsi que la façon dont elles l’utilisent. Dès
lors, il est important de se mettre « à la place du prestataire » et de tenir compte des
connaissances, des compétences, des motivations et des besoins des prestataires (voir la
section de la Trousse d’information sur la formation pour de plus amples détails).
Au lieu d’essayer de former et d’appuyer un grand nombre de prestataires, lesquels
risqueront de perdre la main parce qu’ils auront peu de clientes intéressées par le DIU, il y
aurait peut-être davantage lieu d’identifier les prestataires qui fournissent déjà cette
méthode ou qui seraient susceptibles de la fournir régulièrement et de les appuyer dans la
durée. Ces prestataires ont tendance à fidéliser leur clientèle, laquelle va elle-même rallier
des utilisatrices potentielles. En outre, ils peuvent jouer le rôle de formateurs, de guides et
de modèles de comportement (« champions ») vis-à-vis de leurs collègues. De même, les
activités de formation et les efforts programmatiques peuvent se concentrer sur un
nombre moindre de sites, mais de haute qualité — « centres d’excellence » — pour la
formation et la prestation de services, l’idée étant d’élargir ultérieurement des services de
qualité relatifs au DIU une fois qu’ils seront bien implantés.
Lorsqu’ils bénéficient d’une formation axée sur l’acquisition de compétences et qui fait
précéder les insertions par un entraînement sur des modèles anatomiques, la plupart des
prestataires paramédicaux atteignent le niveau requis pour assurer des services cliniques
relatifs au DIU après avoir pratiqué pas plus de trois insertions sur des clientes (Ajello et
al., 1994; Montufar et al., 2005; Villanueva et al., 2001). Les prestataires paramédicaux
peuvent être formés sur leur lieu de travail, et beaucoup d’entre eux continuent à effectuer
des insertions à la conclusion de leur formation (Montufar et al., 2005).
Une part importante des prestataires ne finissent pas la formation qu’ils ont commencée
parce qu’ils ne voient pas suffisamment de clientes qui optent pour le DIU. Parmi ceux qui
suivent la formation jusqu’au bout, beaucoup s’abstiennent de proposer des services
relatifs au DIU parce qu’ils manquent de confiance en eux, qu’ils ne savent pas identifier
les clientes susceptibles d’être intéressées par cette méthode et/ou parce que
l’encadrement et le suivi font défaut (Katz et al., 2002; Villanueva et al., 2001).
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VI. Prestation des services
Qui peut fournir le DIU ?
Outre les médecins, d’autres agents de santé, dont les sages-femmes, les cliniciens, les
infirmières et les infirmières auxiliaires, quand ils ont été adéquatement formés et qu’ils
ont prouvé qu’ils avaient acquis les compétences nécessaires, sont en mesure de fournir
des services de qualité et en toute sécurité, et la satisfaction des clientes est comparable,
que l’insertion ait été pratiquée par un médecin ou non (Eren et al., 1983; Farr et al., 1998;
Villanueva et al., 2001).
Qui peut utiliser le DIU ?
En règle générale, pratiquement toutes les femmes peuvent utiliser un DIU, y compris les
jeunes femmes (moins de 20 ans), les femmes en post-partum ou en post-abortum, les
femmes nullipares, les femmes non gravides, les femmes séropositives pour le VIH et les
femmes atteintes du sida qui réagissent bien à un traitement antirétroviral (Organisation
mondiale de la Santé, 2004a).
Il existe seulement un petit nombre d’états en présence desquels l’OMS déconseille la
pose d’un DIU (Catégorie 4), les plus courants étant la grossesse, la septicémie
puerpérale ou à la suite d’un avortement et la cervicite purulente en cours, la MIP ou une
infection à Chlamydia ou à gonocoques (Organisation mondiale de la Santé, 2004a). (Les
états moins courants en présence desquels l’OMS déconseille la pose d’un DIU
regroupent le cancer du col ou de l’endomètre, la déformation de la cavité utérine, la
tuberculose génito-urinaire et les saignements vaginaux inexpliqués qui amènent à
soupçonner une maladie sous-jacente grave.)
Utilisation du DIU par les femmes « à risque accru » d’IST
En règle générale, les femmes qui pourraient passer pour courir « un risque accru » d’IST
uniquement en raison de certaines caractéristiques épidémiologiques ou sociodémographiques peuvent recourir au DIU (Organisation mondiale de la Santé, 2004a).
Ces caractéristiques ont notamment trait à l’âge (jeunes femmes), à la situation familiale
(femmes célibataires), au niveau d’éducation (faible) ou au lieu de résidence (région à
haute incidence d’IST).
L’utilisation du DIU n’est généralement pas recommandée, si la probabilité d’exposition à
l’infection à Chlamydia ou à gonocoques est très élevée en raison de caractéristiques
individuelles (elle ou son partenaire sexuel a de multiples partenaires, par exemple),
l’utilisation du DIU n’est généralement pas recommandée, dans la mesure où les risques
de l’utilisation l’emportent généralement sur les avantages (categorie 3) (Organisation
Il existe plusieurs outils qui permettent aux prestataires d’aider les clientes à évaluer leur
risque individuel d’IST, notamment la « Liste de contrôle pour la sélection des clientes
souhaitant un DIU au cuivre », « Bilan des femmes pour détecter le risque de contracter
les infections sexuellement transmissibles » dans Planification familiale : Un manuel à
l’intention des prestataires de services du monde entier, et la « Liste de contrôle pour
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l’évaluation du risque d’IST chez les femmes désirant se faire poser un DIU », dans
Morrison et al., 2007.
Utilisation du DIU en présence d’une infection à Chlamydia ou
à gonocoques
La pose du DIU est contre-indiquée en présence d’une cervicite purulente en cours ou
d’une infection à Chlamydia ou à gonocoques (Organisation mondiale de la Santé,
2004a).
Si la femme qui s’est déjà fait insérer un DIU a une cervicite purulente en cours ou une
infection à Chlamydia ou à gonocoques, il faut lui prescrire les antibiotiques qui
conviennent, mais il n’y a pas lieu de retirer le DIU (il suffit de traiter l’IST) (Organisation
Utilisation du DIU par les femmes séropositives pour le VIH
En règle générale, les femmes séropositives ou qui courent un risque élevé d’infection à
VIH peuvent utiliser le DIU. Il en va de même pour les femmes atteintes d’un sida avéré
qui réagissent bien à la thérapie antirétrovirale ou pour les femmes séropositives qui se
sont fait insérer un DIU avant que le sida ne se manifeste (Fisher et al., 1986).
Prise d’antibiotiques à titre prophylactique avant l’insertion
En règle générale, on ne recommande pas la prise d’antibiotiques à titre prophylactique
avant l’insertion du DIU au cuivre. Toutefois, dans certaines circonstances inhabituelles
(par exemple les sites à prévalence élevée d’IST où le dépistage des IST est limité), la
prise d’antibiotiques à titre prophylactique pourrait réduire l’incidence de MIP (Grimes et
al., 1999; Organisation mondiale de la Santé, 2004b), encore que cet effet reste à prouver.
Le risque de MIP associé à l’utilisation du DIU est faible, que des antibiotiques soient
prescrits ou non (Grimes et al., 1999).
Disponibilité et accès
Il existe de nombreux obstacles à la qualité et à l’accès des services relatifs au DIU,
notamment : le coût et l’abordabilité, les obstacles en matière de politique et de pratique
médicales ; la connaissance des clientes ; les normes socioculturelles ; le nombre de
dispensaires convenablement équipés et les prestataires formés à l’insertion du DIU
(Stanback et al., 1995). Plus l’accès aux services relatifs au DIU est facile, plus l’utilisation
du DIU est répandue dans un pays ou une région géographique donnés (Ross et al.,
2002).
Modalités des services
La fourniture du DIU n’a pas besoin d’être limitée à des installations fixes ; les cliniques
mobiles peuvent eux aussi dispenser ces services (Begum et al., 2001; Eber, 2006). En
outre, pour accroître l’accès au DIU, les agents de santé communautaires peuvent référer
leurs clientes à des installations mobiles ou fixes (Garate et al., 1991; Setty, 2004).
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Moment choisi pour l’insertion
L’insertion du DIU au cours du post-partum ou du post-abortum peut se faire dans les 12
premiers jours du cycle menstruel, ou à tout autre moment à condition que le prestataire
ait de bonnes raisons de croire que la femme n’est pas enceinte (White et al., 1980) ;
(Organisation mondiale de la Santé, 2004a). Une liste de contrôle concernant la
grossesse et fondée sur des critères approuvés par l’OMS s’est révélée un outil efficace
pour écarter l’éventualité de la grossesse (Stanback et al., 1999). Aucune autre méthode
contraceptive n’est nécessaire après l’insertion du DIU.
La femme n’a pas besoin d’attendre d’avoir ses règles pour se faire insérer un DIU
(Organisation mondiale de la Santé, 2004b; (White et al., 1980).
Insertion pendant le post-partum
L’insertion du DIU peut être pratiquée en toute sécurité dans les 48 heures qui suivent
l’accouchement ou alors entre la quatrième et la sixième semaines du post-partum.
Pendant le post-partum, les femmes veulent souvent une forme de contraception fiable et
à long terme peu après l’accouchement (Thapa et al., 1992). En ce qui concerne la pose
d’un DIU au tout début du post-partum, il est particulièrement important de fournir un
counseling de qualité à la cliente avant le travail et l’accouchement pour s’assurer qu’elle
prendra une décision volontairement et en toute connaissance de cause.
L’insertion du DIU pendant le post-partum nécessite une technique différente de celle de
l’insertion en période d’intervalle. Si elle est effectuée par un prestataire spécialement
formé à cette fin, l’insertion réalisée dans les 48 heures qui suivent un accouchement est
sûre et pratique et elle ne s’accompagne pas d’un risque accru d’infection, de perforation
ou de saignements. Un inconvénient relatif de l’insertion du DIU dans un délai de 48
heures (par rapport à l’insertion réalisée plus tard pendant le post-partum ou la période
d’intervalle), c’est que le risque d’expulsion est légèrement plus élevé. Les taux
d’expulsion consécutive à la pose d’un DIU pendant le post-partum sont les plus faibles
quand l’insertion est pratiquée dans les 10 minutes qui suivent l’expulsion du placenta,
quand le prestataire allie compétence et expérience et que le DIU est placé correctement,
bien au fond de l’utérus (Grimes et al., 2004; Organisation mondiale de la Santé, 2004a;
Organisation mondiale de la Santé, 2004b).
La fourniture de services maternels et infantiles intégrés au cours d’une seule
consultation, six semaines après la naissance, accroît l’utilisation des méthodes
contraceptives, en particulier du DIU, et elle réduit considérablement les coûts tant pour
les clientes que pour les prestataires (Coeytaux, 1989; Medina et al., 2001). Les femmes à
qui l’on propose le DIU avant qu’elles ne quittent l’hôpital après leur accouchement sont
plus susceptibles de continuer à l’utiliser et 40 jours et six mois plus tard que les femmes à
qui cette option n’a pas été présentée (Foreit et al., 1993).
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Insertion pendant le post-abortum
Après un avortement, les clientes veulent souvent une protection immédiate contre la
grossesse. Elles ont besoin d’un counseling de qualité sur leurs options en matière de
contraception ainsi que des services faciles d’accès (Núñez et al., 2005).
L’insertion du DIU peut se faire en toute sécurité immédiatement après un avortement
spontané ou thérapeutique, sauf chez les femmes qui ont une infection pelvienne ou qui
ont fait un avortement septique (Chhabra et al., 1988; Grimes et al., 2004; Senlet et al.,
2001; Organisation mondiale de la Santé, 2004a; Organisation mondiale de la Santé,
2004b).
Visites de suivi
Une seule visite de suivi est recommandée, trois à six semaines après l’insertion d’un DIU.
Cette visite doit avoir lieu après la survenue des premières règles ou trois à six semaines
après l’insertion. Les visites de suivi supplémentaires sont inutiles et elles peuvent être
éliminées sans diminution notable de la qualité des soins, ce qui permet de réaliser des
économies importantes (Bratt et al., 1998; Hubacher et al., 1999; Janowitz et al., 1994;
Organisation mondiale de la Santé, 2004b). Par contre, il faut conseiller à la cliente de
revenir à la clinique si elle a le moindre problème ou la moindre question.
Barrières médicales
Les barrières médicales (c’est-à-dire « les politiques ou les pratiques qui découlent au
moins en partie d’un raisonnement médical et qui se traduisent par un obstacle à la
contraception, ou à un déni de la contraception, sans justification scientifique »)
constituent un problème de taille qui nuit à l’élargissement de l’accès à la contraception
moderne, y compris au DIU (Shelton et al., 1992).
Beaucoup de femmes qui réclament le DIU se voient refuser cette méthode sur la base de
critères de recevabilité qui ne sont ni justifiés au plan scientifique ni compatibles avec les
lignes directrices nationales. Parmi ces critères médicaux injustifiés figurent l’obligation
d’être mariée, le consentement du conjoint, l’imposition d’un âge minimum ou d’un âge
maximum, des restrictions en matière de parité, l’obligation d’avoir ses règles au moment
de la pose du DIU et l’application de normes qui découragent l’adoption de cette méthode
parce qu’elles imposent un nombre excessif de visites de suivi (Miller et al., 1998; Shelton
et al., 1992; Stanback et al., 2001).
Perspectives des prestataires
Les perspectives des prestataires — leurs attitudes, leurs motivations, leurs besoins ainsi
que leurs connaissances et leurs compétences — constituent une variable importante
dans les programmes de prestation de services dont il convient de tenir compte (Shelton,
2001). Par exemple, est-ce qu’un prestataire serait mieux « récompensé » (surcroît de
prestige, revenu accru ou diminution de la charge de travail, par exemple) s’il se mettait à
dispenser davantage de DIU ?
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L’insertion de DIU représente un surcroît de travail et elle comporte d’autres désavantages
pour les prestataires. Il faut donc organiser la charge de travail en tenant compte de ces
exigences supplémentaires. Il faut appuyer convenablement les prestataires qui sont prêts
à fournir cette méthode.
Dans les pays où la prévalence du DIU est faible, il est fréquent que les prestataires ne
mentionnent pas cette méthode pendant les séances de counseling avec les clientes de la
planification familiale. Quand ils le font, ils fournissent en général un minimum
d’informations. Le manque d’équipement, les ruptures de stocks de DIU, le manque de
confiance des prestataires dans leurs compétences techniques et le manque de temps
sont les principales raisons avancées par les prestataires qui ne fournissent pas cette
méthode (Brambila et al., 2003; Katz et al., 2002). Même dans les établissements qui
remplissent les conditions nécessaires à la fourniture de services relatifs au DIU (par
exemple s’ils disposent de l’équipement voulu et d’un personnel adéquatement formé),
beaucoup de prestataires s’abstiennent de fournir cette méthode (Brambila et al., 2003).
Craintes, mythes et idées fausses parmi les prestataires
Dans beaucoup de pays, les prestataires potentiels de services de DIU ont des idées
fausses sur le mécanisme d’action de cette méthode, sur ses effets secondaires et sur les
critères de recevabilité (par exemple, ils croient, à tort, qu’elle peut accroître le risque de
MIP, de grossesse extra-utérine, de stérilité et de cancer, et/ou qu’elle ne convient pas
aux femmes séropositives pour le VIH). De même, beaucoup croient, à tort, que le DIU
migre dans le corps, qu’il gêne les relations sexuelles parce que les partenaires peuvent
sentir sa présence ou qu’il peut provoquer des douleurs pendant les rapports (Gyapong et
al., 2003; Katz et al., 2002).
Des interventions multiples et répétés s’avèrent nécessaires pour répondre aux craintes,
aux mythes et aux idées fausses des prestataires (Salem et al., 2008). La dissémination
passive des preuves scientifiques et de nouvelles lignes directrices n’a souvent guère ou
peu d’effet sur les pratiques des prestataires. Les approches efficaces qui facilitent
l’application des résultats de la recherche sont notamment les services d’extension en
matière d’éducation, les ateliers interactifs, le soutien et la supervision, les aide-mémoire
en lieu de travail, l’engagement des chefs d’opinion et l’intervention des parties prenantes
locales (Postlethwaite, 2007; Grimshaw, 1999). Cependant, ces stratégies ne sont pas
toutes efficaces dans tous les contextes (Wesson, 2008; Hubacher, 2006).
Considérations relatives au coût
De toutes les méthodes réversibles, le DIU est la plus rentable — du point de vue tant du
coût par unité de protection que de l’ensemble des coûts liés au programme (c’est-à-dire y
compris les coûts du matériel et du personnel impliqué dans la visite initiale et les visites
de suivi) (Chiou et al., 2003; Hubacher et al., 1999; Trussell, 1974).
L’insertion d’un DIU revient à près de deux fois moins cher quand elle est pratiquée avant
que la femme ne quitte l’hôpital après avoir accouché que lorsqu’elle a lieu dans le cadre
d’une consultation externe (Foreit et al., 1993).
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VII. Fournitures et logistique
Les programmes qui dispensent des services annoncent souvent que l’équipement et les
fournitures dont ils ont besoin sont en rupture de stock. Il est donc essentiel de se pencher
sur les questions de logistique parce que la pénurie de DIU ou du matériel et de
l’équipement nécessaires à son insertion entraîne forcément l’indisponibilité des services.
Le matériel et l’équipement nécessaires regroupent les draps d’examen, du tissu propre
pour couvrir la table d’examen, des spéculums, une source de lumière pour visualiser le
col de l’utérus, des sondes utérines, des ténaculums, des ciseaux, des forceps, des
bols/autres récipients, des produits désinfectants, des antiseptiques, des gants (ils n’ont
pas besoin d’être stériles), du coton, de la gaze et des éponges (Miller et al., 1998).
Les DIU doivent être conservés à température ambiante (15-30°C) et à l’abri d’une
humidité excessive et de la lumière directe du soleil.
Il arrive que les DIU au cuivre se ternissent dans leur emballage stérile, mais ce
ternissement n’affecte ni leur efficacité ni leur innocuité et il ne signifie pas non plus que
l’emballage a été altéré (Sivin, 1992).
Il ne faut pas confondre la durée de conservation avec la durée d’utilisation après
l’insertion. La durée de conservation du DIU au cuivre T-380A est de sept ans à compter
de la date de fabrication, à condition que le produit soit stocké dans de bonnes conditions
et qu’il reste dans son emballage stérile. Il faut jeter les DIU qui n’ont pas été insérés
avant la date de péremption. Comme il a été indiqué précédemment, le DIU peut rester
dans l’utérus pendant au moins 12 ans.
VIII. Principaux documents d’orientation
Le document intitulé Critères de recevabilité pour l’adoption et l’utilisation continue de
méthodes contraceptives (2005) est l’un des deux documents d’orientation fondés sur les
preuves scientifiques qu’a publiés l’OMS sur le thème de la contraception ; il s’adresse
aux décideurs, aux responsables de programmes et à la communauté scientifique afin
d’aider les programmes nationaux à élaborer des lignes directrices relatives à la prestation
de services. Ce document passe en vue les critères de recevabilité médicale pour
l’utilisation de méthodes contraceptives et contient des recommandations relatives à
l’emploi sans danger de 19 méthodes, féminines et masculines, au regard de
caractéristiques précises ou d’états médicaux connus. Ces recommandations sont
déterminées par un consensus d’experts et elles se fondent sur l’examen systématique de
la recherche clinique et épidémiologique disponible (Organisation mondiale de la Santé,
2004a). Un résumé de cette publication de l’OMS est présenté dans le premier numéro
d’INFO Reports « L’OMS met à jour les critères de recevabilité pour les contraceptifs » et
dans la Fiche FHI de consultation rapide.
Le second document, intitulé Une sélection de recommandations pratiques relatives à
l’utilisation de méthodes contraceptives (2005), présente des recommandations sur
l’utilisation sans danger et efficace d’une vaste gamme de méthodes contraceptives. Ces
recommandations, qui apportent la réponse à 33 questions, ont été élaborées par un
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consensus d’experts de l’OMS, sur la base de l’examen systématique de la recherche
clinique et épidémiologique. Onze de ces questions concernent l’utilisation du DIU et des
sujets connexes (Organisation mondiale de la Santé, 2004b). Un résumé de cette
publication est présenté dans un rapport de Project INFO intitulé « Nouvelles orientations
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Juillet 2009
22

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