Club CYCLO ST BENOIT

Club CYCLO ST BENOIT
BULLETIN D’ ADHESION Saison 2016
1-Adhésion 1er Adulte
Nom
Prénom
Date de Naissance
Adresse
Code Postal
Email
Téléphone domicile
Téléphone portable
Licence (adhésion FFCT + assurance)
Formule « Petit Braquet »
Formule « Grand Braquet »
Revue FFCT (facultatif)
Tarif
43,50 €
92,00 €
24,00 €
Tarif -25 ans
28,00 €
76,50 €
24,00 €
Choix
€
€
€
Cotisation Club
10 €
€
TOTAL 1 (licence + option revue + cotisation club)
2- Adhésion 2ème Adulte (famille)
Nom
Prénom
Date de Naissance
Licence (adhésion FFCT + assurance)
Formule « Petit Braquet »
Formule « Grand Braquet »
Tarif
28,20 €
76,70 €
Tarif -25 ans
23,00 €
71,50 €
Cotisation Club
Choix
€
€
10 €
TOTAL 2 (licence + cotisation club)
€
TOTAL 3 = TOTAL 1 + TOTAL 2
€
Formule « Petit Braquet» : responsabilité civile + défense pénale et recours + accident corporel et rapatriement
+ dommage aux équipements (casque et cardio-fréquencemètre)
Formule « Grand Braquet » : "petit braquet " + dommage au vélo + équipements vestimentaires + GPS
Je m’engager à respecter les règles en matière de sécurité et d'environnement.
Fait le … …………………..
Signature 1er adulte
Fait le ………………………
Signature 2ème adulte