Bulletin inscription TOUTES A VELO STRASBOURG 2016

BULLETIN D’INSCRIPTION « TOUTES A VELO – STRASBOURG 5 JUIN 2016 » –
CODEP 35 FFCT
NOM :…………………………………….……………………
PRENOM :……………………….…………………………………………….
DATE DE NAISSANCE :…….… /………… /…..………
TAILLE HABITUELLE :
N° LICENCE(*) :……………………………………………..
CLUB :…………………………………………………………………………..
S
M
L
XL
XXL
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL :……………………………………
COMMUNE :………………………………………………………………………………
TEL FIXE :……………………………………………………….
TEL PORTABLE :………………………………………………………………
e-mail :…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..……
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT :…………………………..……………………
TEL :………………………….
COCHER LA FORMULE CHOISIE (pour des raisons d’organisation, il ne sera pas possible de changer sauf cas de force majeure)
DEPART LE SAMEDI EN VOYAGE ITINERANT
VITESSE CHOISIE :
17-18 km/h
19-20 km/h
PRIX : 500 €
DEPART LE DIMANCHE EN VOYAGE ITINERANT
VITESSE CHOISIE :
20-23 km/h
PRIX : 450 €
DEPART LE MARDI en VOYAGE ITINERANT
(Préacheminement motorisé jusqu’à Provins)
PRIX : 430 €
DEPART LE SAMEDI EN CYCLO-CAMPING
(en autonomie complète jusqu’à Senones, puis intégration au groupe) e
PRIX : reste à déterminer
RETOUR EN CAR AVEC LE GROUPE (Voyage de nuit
OUI – NON
RETOUR EN TRAIN (le dimanche soir à Rennes si reprise du
travail le lundi impérative)
OUI – NON
LE PRIX COMPREND :







l’hébergement
la restauration : dîners, petits déjeuners et les déjeuners qui seront pris sous forme de pique-nique.
(Pique-nique du premier jour à fournir par la participante et repas du samedi 4 juin au soir non pris
en charge pour cause de « quartier libre » à Strasbourg)
le transport des bagages
l’assistance
le pré-acheminement pour celles qui partiront de Provins
la fourniture du tee shirt brétilien (maillot national à la charge des participantes)
le retour en car de Strasbourg à Rennes avec transport des vélos – (pour le retour en train une
participation supplémentaire pourra éventuellement être demandée)
 REGLEMENT par chèque(s) à l’ordre du CODEP 35 FFCT ou par chèques vacances (possibilité de faire 1 à 3
chèques qui seront encaissés à 3 mois d’intervalle) à transmettre avant le 30 septembre 2015. Les inscriptions ne
sont effectives qu’à réception du bulletin complété et des chèques remis, il faudra être licenciée FFCT en 2016.
 ASSURANCE : le « mini » braquet ne garantissant pas les dommages corporels ni le rapatriement, les
féminines qui n’ont pas opté pour la formule « petit » ou « grand » braquet en 2016 devront fournir une
attestation nominative d’assistance rapatriement et accident corporel. Il n’y a pas d’assurance annulation mais, sous
réserve de fournir un certificat médical, les demandes de remboursement seront étudiées par le Comité Départemental.
DATE
:
SIGNATURE :
POUR TOUT RENSEIGNEMENT
Catherine LE SAUX : 0624534670 email : [email protected] Raymonde GENTIL : 0686919970 email : [email protected]
CODEP 35 : 0299546754 email : [email protected] site : http://www.ffct-codep35.org