FICHE D`INSCRIPTION
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FICHE D`INSCRIPTION
UNIVERSITÉ EL HADJI IBRAHIMA NIASSE DIEUPPEUL II, N° 2466 BP 45569 DAKAR-FANN, TÉL (221) 338249919 EMAIL: [email protected] SITE WEB: WWW.EDI-SENEGAL.ORG PHOTO ECOLE DENTAIRE INTERNATIONALE UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE FICHE D’INSCRIPTION FORMATION CONTINUE Nom: __________________________________ Prénom: ___________________________________________ Date et lieu de naissance : _________________________________________________________________________ Adresse : _______________________________________________________________________________________ Téléphone : ____________________________________ Email : __________________________________________ Nationalité : ____________________________________________________________________________________ Inscription demandée pour : Discipline clinique dentaire : * Chirurgie Buccale * Chirurgie Maxillo-Faciale * Implantologie * MEOPA (Sédation consciente) * Odontologie Conservatrice Endodontie * Odontologie pédiatrique * Orthopédie Dento-Faciale * Prothèse Adjointe * Prothèse Totale * Prothèse Conjointe * Prothèse Maxillo-Faciale * Parodontologie * Urgences odontologiques Discipline fondamentale : * Biomatériaux dentaires * Odontologie légale * Physiologie oro-faciale * Radiologie médico-dentaire Ergonomie : * Environnement des soins * Gestion des personnels * Asepsie, antisepsie Recherche clinique : * Bio statistiques * Protocoles de recherche _______________________________________ (Partie réservée à l’administration) ____________________________________ Inscription en : ------------------------------------------------------------------------------ Session : 1 ☐ 2 ☐ Date : -------------------------- 3 ☐ 4 ☐ 5 ☐ 6 ☐ Enseignements : * Théoriques ☐ ☐ o Présentiel o A distance o o ☐ Travaux Pratiques ☐ o Simulateurs multimédia o Démonstration o Cas cliniques Date : ----------------Date : ----------------- * Pratiques Travaux Dirigés Date : ----------------Date : ----------------- ☐ Date : ----------------- * Cliniques ☐ ☐ Date : ----------------Date : ----------------- Paiement : * Montant : ----------------------------------------------------- F CFA * Espèces ☐ Chèque ☐ Virement bancaire ☐