Bulletin d`adhésion en PDF - Gays Randonneurs de Provence

Les Gays randonneurs de Provence
Cher adhérent
Si tu veux toujours être parmi nous en 2017 faire des randonnées dans notre belle région et profiter de
l’ambiance de l’association, je t'invite à remplir le bulletin d’adhésion ci-dessous, et y joindre un chèque de 15 €uros à
l'ordre des Gays Randonneurs de Provence.
A noter : Le montant de la cotisation est laissé libre avec un minima de 15€.
Association Les G.R.P
36 Avenue des sources
840000 AVIGNON
Fiche d’inscription à l’Association des Gays Randonneurs de Provence
(À remplir lisiblement si possible, merci)
BULLETIN D'ADHÉSION 2017
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
e-mail :
Date de naissance :
Avez-vous une assurance personnelle ?
Mode de règlement :
Chèque
oui
non
Espèce
Virement Bancaire
VOTRE ACCORD
J’atteste sur l’honneur ETRE APTE à pratiquer la randonnée pédestre, y compris en moyenne ou haute montagne.
Un certificat Médical peut être joint à votre Adhésion.
Pour les personnes possédant une adresse mail
J'accepte de recevoir des e-mails informatifs sur les activités de l'association :
oui
non
J'accepte de recevoir des e-mails informatifs sur d'autres associations ou sur l'actualité homosexuelle :
Le :
oui
non
Signature :
Vous pouvez également payer votre Adhésion par virement Bancaire, néanmoins il faut remplir ce bulletin et le retourner
à l’adresse postale indiquée ci-dessus ou par Mail : [email protected]
Code Banque : 10278 Code Guichet : 06510 Numéro de Compte : 00020025801 Clé RIB : 29
IBAN : FR76 1027 8065 1000 0200 2580 129 BIC : CMCIFR2A Crédit Mutuel