reeducation en post-partum immediat - sifud-pp

Transcription

DIU Rééducation Périnéale
REEDUCATION EN
POST-PARTUM IMMEDIAT
Anne BATTUT
Sage-Femme
Janvier 2016
1
Déclaration d’intérêt
« Déclare ne pas avoir d’intérêt direct ou indirect
(financier ou en nature) avec un organisme privé,
industriel ou commercial »
•
•
•
•
Expertise en périnatalité pour les questions organisationnelles en post-partum
Membre du conseil d’administration du Collège National des Sages-Femmes
de France
Titulaire du Diplôme Universitaire « Gynécologie préventive et contraceptive»,
Université de Versailles-Saint-Quentin en Yvelines, 2013
Titulaire du diplôme de cadre sage-femme, Université de Dijon, 2007
Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier 2016
2
Quelques chiffres
36%
3
Quelques chiffres
36%
Prévalence
de l’incontinence urinaire (IU) en perpartum
(grossesse et jusqu’au 5ème J du post-partum
VIKTRUP, Obstet Gynecol, 2006 ; N=305, femmes primipares
4
Evolution naturelle de l’IUE
IUE (%)
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
IUE (%)
*Grossesse jusqu'à J5 du post-partum
Anne BATTUT, Oran, 2015
5
Quelques chiffres
88%
6
Quelques chiffres
88%
Prévalence
Des douleurs périnéales
au 1er jour du post-partum
PERSICO, Minerva Gynecol, 2013 ; N=451, toutes parités
7
Evolution naturelle des douleurs
périnéales
Douleurs périnéales (%)
100
80
60
Douleurs
périnéales (%)
40
20
0
J1
J7
7
6 mois
semaines
Anne BATTUT,
Sage-Femme,
Janvier
Anne
BATTUT, Oran,
20152016
8
Quelques chiffres
8,8%
9
Quelques chiffres
8,8%
Prévalence
de l’incontinence anale (IA)
Au 4ème J du post-partum
ROMAN, J Gyneacol Obstet Biol Reprod, 2004, N=525
10
Evolution naturelle de l’IA
IA (%)
10
8
6
IA (%)
4
2
0
J4
6 semaines
11
Plan
1. Définitions
2. Cadre scientifique
1. Revue de la littérature
2. Recommandations
3. Rappel des objectifs
4. De la théorie à la pratique
12
Définitions
1. Définitions
2. Recommandations
13
Définitions
• La période du post-partum s'étend de la fin
de l'accouchement jusqu'au retour de
couches (6 à 8 semaines après
l’accouchement)
o Selon l’Organisation Mondiale de la Santé : on
parle de morbidité et mortalité postnatales
jusqu’au 42ème jour après l’accouchement (1)
14
Cadre scientifique
1. Définitions
2. Recommandations
15
Revue de la littérature
• Absence d’études ayant comparé une rééducation
débutée dans les jours suivants l’accouchement
versus une rééducation débutée dans les 3 mois
après l’accouchement
o Non retrouvé
16
• 2 disponibles axées sur l’incontinence urinaire
o Etudes comparant une rééducation précoce intensive
versus de simples conseils périnéaux dans les semaines
suivants l’accouchement
• 1 étude axée sur l’incontinence anale
o Etude comparant la pratiques d’exercices de Kegel versus
la pratique d’exercices de Kegel + bio-feed back intra-anal
dans les 3 premiers mois du post-partum chez des
femmes asymptomatiques présentant une déchirure du
3ème degré
17
•
1 étude axée sur le diastasis des grands droits
o Etude évaluant l’impact d’exercices abdominaux sur la
prévention du diastasis des grands droits ; N= 50 femmes
18
Etude n°1
1 essai randomisé, N=676, femmes « à risque » :
accouchement par extraction instrumentale ou macrosome
o
Groupe Intervention : femmes
ayant eu de la rééducation
« précoce »
o =2 séances avec un
kinésithérapeute = 1ère
avant la sortie de la
maternité ; 2ème à 8
semaines
o =+ exercices quotidiens
au domicile dès la sortie :
contractions des muscles
du plancher pelvien
(nombre non précisé)
pendant 3-6 secondes, X 3
/jour
o Groupe Contrôle : femmes ayant eu
des « soins habituels » du postpartum
o = fiche d’information expliquant
les exercices de contraction des
muscles du plancher pelvien
Chiarelli P, Cockburn J, BMJ, 2002
19
Etude n°1
• 31% d’IU dans le groupe Intervention vs 38% dans le
groupe Contrôle (p=0.044)
• P<0.05 : significatif mais
o Une compliance au traitement très différente entre les
deux groupes (84% déclaraient faire les exercices dans le
groupe « intervention », versus 57% dans le groupe
« contrôle ») pour finalement une différence clinique
assez limitée.
o Une prévalence d’IU à 3 mois très élevée (4 à 5 fois celle
de la littérature) mettant en doute la validité externe de
cette étude. A un an, la différence de prévalence d’IU
disparaissait
Interprétation difficile
20
Etude n°2
1 essai randomisé, N=1609 femmes ayant accouché
par voie basse, continentes et incontinentes
o
Groupe Intervention :
rééducation « précoce »
intensive
o =2 séances avec une sagefemme dans les 48 H
suivant la naissance
o + remise d’un cahier
explicatif des exercices au
domicile
o + contractions des
muscles du plancher
pelvien pendant 4
semaines
o + rappels téléphoniques
« motivationnels »
o Groupe contrôle : rééducation
« précoce » non intensive
o =1 seule séance en petit
groupe animée par un
kinésithérapeute
o + contractions des
muscles du plancher
pelvien pendant 4
semaines
Sleep J, Grant A, Midwifery, 1987
21
Etude n°2
• Absence de différence de résultat entre les 2
groupes
o Une prévalence d’IU de 22% dans les 2 groupes à 3 mois
du post-partum
o Des résultats comparables (voire plus élevés) que ce qui
est observé sans aucune intervention
22
Etude n°3
1 essai randomisé, N=120 femmes primipares asymptomatiques
présentant une déchirure du 3ème degré non accompagnées par un
thérapeute
o
Groupe 1 : rééducation sans
BFB intra-anal
o Séance d’éducation à
l’inclusion et à 3 mois
o 2 séances de 5 min par
jour de contractions des
muscles du plancher
pelvien pendant les 3ers
mois = 10 contractions
de 5’’, espacées de 10 ‘’
o Groupe 2 : rééducation avec BFB
intra-anal à domicile
o Séance d’éducation à
l’inclusion et à 3 mois
jour de contractions des
muscles du plancher
pelvien pendant les 3ers
mois
jour, à domiciles de BFB
intra-anal
Peirce C, BJOG, 2013
23
Etude n°3
• Absence de différence de résultat entre les 2
groupes à 3 mois du post-partum
o Critère de jugement principal : force de pression de la
manométrie ano-rectale
o Biais : 23% avait une mauvaise observance dans le
groupe BFB (<70% des exercices recommandés)
24
Etude n°4
Etude évaluant l’impact d’exercices abdominaux sur la prévention
du diastasis des grands droits ; N= 50 femmes
o
Groupe Intervention :
o =2 séances d’exercices
abdominaux sans
précision et exercices des
muscles du plancher
pelvien avec un
kinésithérapeute à H 8 et
H 18 du post-partum
o Groupe contrôle : absence de
Résultat : mesure à H18 de l’écartement de 2,9 cm des grands droits dans
le groupe Contrôle versus 2,6 cm dans le groupe Intervention
Résultat non significatif
Mesquita, LA, Rev Brasil Ginecol Obstet, 1999
25 (3)
Recommandations
1. Définition
2. Recommandations
26
Agence Nationale d’Accréditation et
d’Evaluation en Santé (2)
• En post-partum immédiat
• 1-Informer les patientes en maternité
• 2- Prendre en charge la douleur périnéale, rachidienne,
pelvienne et abdominale, si elle est présente
HAS, RPC, 2002 (2)
27
Collège National des GynécologuesObstétriciens Français (3)
Sur le plan urinaire
« Au total, en l’absence de preuve de supériorité et compte
tenu de la fréquence de résolution spontanée des
symptômes (urinaires) dans les 3 mois suivant
l’accouchement, une rééducation périnéale précoce (avant 3
mois) n’est pas recommandée (accord professionnel) »
CNGOF, RPC, 2015 (3)
28
Agence Nationale d’Accréditation
et d’Evaluation en Santé (2)
Concernant la prise en charge de la douleur
« En post-partum immédiat, la rééducation s’attachera à
participer au traitement de la douleur périnéale, rachidienne,
pelvienne et abdominale, si elle est présente. »
HAS, RPC, 2002 (2)
29
Agence Nationale d’Accréditation et
d’Evaluation en Santé (2)
• Précautions : « Éviter tout exercice abdominal
qui accentuerait les déficiences périnéales
(exercices provoquant fuites ou prolapsus),
rachidiennes (exercices lordosants) ou
abdominales (exercices aggravant le diastasis
ou la protrusion de l’abdomen) ».
•
30
Collège National des gynécologuesobstétriciens français (3)
Rééducation abdominale hypopressive du post-partum
« A notre connaissance, aucune étude n’a évalué la
rééducation hypopressive dans le post-partum immédiat »
31
Rappels des objectifs
1. Définition
2. Recommandations
3. Rappels des objectifs
32
Rappel des objectifs
• 4 concernant la rééducation périnéosphinctérienne
•
•
•
•
Réduire les douleurs périnéales cicatricielles
Récupérer la force musculaire du périnée au niveau
antérieur à la grossesse
Réduire l’incontinence urinaire
Intégrer le verrouillage périnéal lors des efforts
globaux
HAS, RPC, 2002 (2)
33
• 4 concernant la rééducation rachidienne
•
•
•
•
Réduire les douleurs pelvi-rachidiennes
Récupérer la force musculaire du tronc et des
membres inférieurs au niveau antérieur à la grossesse
Retrouver un équilibre postural
Intégrer les conseils et gestes ergonomiques en lien
avec les nouvelles activités de la mère
HAS, RPC, 2002 (2)
34
• 4 concernant la sangle abdominale
•
•
•
•
Réduire les déficiences cicatricielles après césarienne,
en particulier si elle reste douloureuse
Récupérer la force musculaire de la sangle
abdominale au niveau antérieur à la grossesse
Réduire les déficiences morphologiques (sangle
abdominale)
Intégrer le verrouillage périnéal et la statique
rachidienne
HAS, RPC, 2002 (2)
35
De la théorie à la pratique
1. Définition
2. Recommandations
3. Rappels des objectifs
36
De la théorie à la pratique
• Information et éducation périnéales
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Information des patientes et prise de conscience
Exercices des muscles du plancher pelvien
Approches abdominale et posturale
Hygiène de vie
Activité sportive
Prise en charge de la douleur
Massages périnéaux
Accessoires ou autres dispositifs
Examens complémentaires
37
Information et prise de
conscience
« Il est recommandé dès les premiers jours après
l'accouchement de :
o S'assurer du niveau d'information de la patiente sur les suites de la
grossesse et de l’accouchement
o Lui donner une information concernant l’évolution spontanée des
déficiences périnéales, rachidiennes, pelviennes et abdominales
o Insister sur la nécessité de la consultation post- natale. C'est lors de
cette consultation que l'indication d'une prise en charge rééducative
est envisagée ».
HAS, RPC, 2002 (2)
38
conscience
• En pratique
• Informer (planches anatomiques éventuelles)
• Rassurer (évolution naturelle des symptômes)
• Proposer de visualiser le périnée dans un miroir
•
•
avec l’accord de la patiente
dédramatiser, travailler sur le schéma corporel
39
Rappels
IUE (%)
*Grossesse jusqu'à J5 du post-partum
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
IUE (%)
Anne BATTUT,
Sage-Femme,
Janvier
Anne
BATTUT, Oran,
20152016
40
Rappels
Douleurs périnéales (%)
100
80
60
Douleurs
périnéales (%)
40
20
0
J1
J7
7
6 mois
semaines
Anne BATTUT,
Sage-Femme,
Janvier
Anne
BATTUT, Oran,
20152016
41
Rappels
IA (%)
10
8
6
IA (%)
4
2
0
J4
6 semaines
42
conscience
• En pratique
• Informer (planches anatomiques éventuelles)
• Rassurer (évolution naturelle des symptômes)
• Proposer de visualiser le périnée dans un miroir
•
•
avec l’accord de la patiente
dédramatiser, travailler sur le schéma corporel
43
Information et prise de conscience
• Une étude observationnelle prospective de N=958
patientes en post-partum
o Demande d’une contraction des muscles du plancher
pelvien et pour lesquelles un mouvement périnéal vers
l’intérieur était considéré comme signe de contraction
valide
o Résultats
•
•
•
•
Aucun mouvement pour 29%
Mouvement incorrect pour 24%
Alors que 33% avaient la conviction de réaliser un bon
mouvement
Amélioration du mouvement pour 73% suite à des instructions
verbales
44
VERMANDEL A, Int Urogynecol J,2015; N=958
Information et prise de conscience
• Quand?
•
En post-partum
•
•
•
En maternité lors de l’examen de sortie par exemple
En ville lors du suivi postnatal, en consultation, entretien
postnatal précoce
Dès la période prénatale : IDEAL
•
•
Entretien prénatal précoce, consultation prénatale, préparation
à la naissance et à la parentalité, éventuelle rééducation pelvipérinéale anténatale..
Education pour la santé
45
Exercices des muscles du plancher
pelvien (dits de « Kegel »)
• Favoriser une prise de conscience de la
contraction périnéale
• S’assurer de l’absence d’inversion de
commande périnéale
• Protocoles d’auto-rééducation
hétérogènes dans la revue de la littérature
en post-partum (immédiat ou plus tardif)
46
• En pratique
•
•
« Stop-pipi » non recommandé (CNGOF, RPC, 2015)
Quel protocole d’autorééducation proposer?
•
•
•
Chiarelli 2002: contraction périnéale de 3 à 6 ‘’ ; X3/Jour ;
nombre d’exercices par jour totaux non précisé
Sleep 1987 : non précisé
Morkved 1997 : 8-12 contractions de 6 ‘’ + 4 contractions
rapides après chaque contraction lente, 2 X/Jour
•De la force musculaire de 8,2 à 13,5 cm H20 entre la 8e et la 16e
semaine, alors qu’elle passe seulement de 9,3 à 10,1 cm H20 dans le
groupe témoin qui ne reçoit qu’une information verbale sur
l’importance des contractions périnéales quotidiennes (Morkved S.,
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunction, 1997)
47
• En pratique
•
•
Verrouillage du périnée à l’effort : le périnée doit être en
mesure de se contracter préalablement à la contraction
abdominale (2).
Sensibiliser aux situations où la pression intraabdominale est fortement augmentée (toux,
éternuement, mouchage, port de poids, portage, etc.).
48
• En pratique, 4 situations
1. si chute rapide de la masse abdominale sur le
plancher pelvien
2. si appui sur la masse abdominale
3. si le diaphragme appuie sur la masse abdominale,
en parallèle des muscles abdominaux pour expulser
vers le bas
4. si les abdominaux se contractent pour refouler
l’abdomen vers le haut
49
• Rôle de la sangle abdominale dans la prévention
des lombalgies/dorsalgies
o Accentuation de la lordose lombaire qui se poursuit
dans les premiers mois du post-partum
o Allongement des muscles grands droits pendant la
grossesse > 15 cm
• Importance de la complémentarité des
compétences sages-femmes-kinésithérapeutes
50
Faut-il renforcer la sangle
abdominale dès le post-partum
immédiat?
CONTROVERSE
51
OUI
« Soutenu par les auteurs ayant une approche globale
de la rééducation abdominale. Ils s'attachent à l'impact
psychologique des exercices expiratoires et sollicitation
du transverse (exemple : rentré de ventre) : ils
permettent à la femme, dans cette période où elle est
le plus vulnérable, de «réinvestir son ventre », et de
(re)prendre des repères posturaux physiologiques avec
son corps transformé par la grossesse et
l'accouchement » (2).
52
NON
Pas avant l'examen postnatal entre 6 et 8 semaines du
fait des risques que représente une hyperpression
abdominale sur un périnée fragilisé (2).
53
• En pratique (AFU, RPC, 2010) (4)
•
Diminuer les forces exercées sur le périnée
•
Travail du muscle transverse et du diaphragme en réorientant
ces forces vers le haut
•
•
•
•
•
•
Diminuer les fuites
Maintenir la statique pelvienne en position haute au moment d’un effort
Favoriser un tonus de la sangle abdominale (prévention des lombalgies et
esthétique)
Relève d’hypothèses reposant sur une analyse physiologique de l’enceinte
abdominale sans niveau de preuve
Diminuer toutes les augmentations de pressions dans
l’enceinte abdominale
Conseils ergonomiques : positions d’allaitement, portage
de l’enfant, matériel de puériculture..
54
Hygiène de vie
• Habitudes mictionnelles
•
•
Posture, dysurie, répartition des apports hydriques
Café et thé à limiter (augmentent les urgenturies) +/calendrier mictionnel
• Habitudes défécatoires
•
•
•
Posture, poussée en expir freiné
Lutte contre la constipation
+/- calendrier avec l’échelle de Bristol
• Favoriser le repos (limiter la pesanteur); limiter le
port de poids
• Etre attentive à la pesanteur pelvienne
55
Activité sportive
• Attention aux situations où la pression intraabdominale est fortement augmentée (sport
générateurs de pression abdominale).
• Aucun élément dans la littérature pour
conseiller ou déconseiller une reprise des
activités physiques/sportives dans le postpartum, qu’une rééducation périnéale ou non
soit prescrite (CNGOF, RPC, 2015)
56
• Concernant les douleurs périnéales
•
Peuvent être en rapport avec des déchirures, une
épisiotomie ou une extraction instrumentale
• Approche médicamenteuse
•
Paracétamol oral en dose unique (500 mg ou 1000
mg)
•
•
Efficacité sur les douleurs périnéales aiguës du post-partum
(NP1) (3)
Anti-inflammatoires non stéroidiens
•
Efficacité sur les douleurs périnéales et sur les tranchées
(NP2) (3)
57
• Contractions intermittentes des muscles du
plancher pelvien
• auraient un impact sur la diminution de l’oedème
périnéal secondaire à l’accouchement (non évalué) (2)
• Application de sacs de glace ou de coussinets
froids
•
Effet antalgique sur les douleurs périnéales (NP2) (3)
• Bain de siège
• Froid plus efficace que le chaud (RAMLER, J Obstet Gynecol
Neonatal Nurs, 1989)
58
• Anesthésiques locaux et ultrasons
thérapeutiques :
•
Absence d’efficacité antalgique démontrée
59
Massages périnéaux et autres
techniques manuelles
• Massages périnéaux du post-partum
•
Aucun essai randomisé retrouvé pour la période du
post-partum
BATTUT A, NIZARD J, Prog urol J, 2015
• Techniques ostéopathiques
•
Absence de données
60
Accessoires et autres dispositifs
• Efficacité des strapping et ceintures pelviennes non
élastiques
•
•
•
Intérêt théorique sur les douleurs pelviennes
postérieures (2)
Placée juste au-dessus des grands trochanters,
entraînant une compression de 50 Newtons sur le bassin
Objectif : réduire les mouvements de nutation et contrenutation des sacro- iliaques
61
Accessoires et autres dispositifs
• Pessaires et autres dispositifs intravaginaux
•
Seront évités au cours du 1er mois au regard
•
•
•
•
Des lochies du post-partum
D’un risque infectieux potentiel (fermeture du col utérin)
De possibles douleurs cicatricielles périnéales
Par principe de précautions
62
Examens complémentaires
« Sous couvert d’un interrogatoire et d’un examen clinique
normal (pas de signe pouvant faire suspecter une fistule
urinaire), de l’absence de signes d’infection ou de dysurie /
rétention urinaire associée, il n’y a pas d’indication à réaliser
d’examen complémentaire à titre systématique (Accord
professionnel).
En cas de doute sur l’existence d’une fistule, d’une infection
urinaire ou de mictions par regorgement, on réalisera
respectivement, une épreuve de remplissage au bleu de la
vessie, la recherche de leucocytes et de nitrites à la bandelette
urinaire »
63
Mes références
•
Références bibliographiques
- Organisation Mondiale de la Santé. Soins à la mère et au nouveau-né dans le post-partum : guide pratique. Genève, 1999, 96 p.
- Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES). Recommandations pour la pratique clinique : rééducation dans le cadre du post-partum, [en ligne],
décembre 2002. Disponible sur : <http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/post_partum_rap.pdf> (consulté le 17/11/2015)
- Collège National des Gynécolgues-Obstétriciens Français. Recommandations pour la pratique Clinique [en ligne], 2015. Disponible sur : <http://www.cngof.fr/>
- Association Française d’Urologie. Recommandations pour la prise en charge rééducative
de l’incontinence urinaire non neurologique de la femme [en ligne], Progrès en urologie, 2010; 20 : S104-S108. Disponible sur : <http://urofrance.org/nc/publicationslivres/publications-scientifiques/resultats-de-la-recherche/tri/chronologique/source/progres-en-urologie/annee-debut/2010/annee-fin/2010/volume/20/suppl/2/s/1/sous-
titre/Traitement%2Bde%2Bl%25E2%2580%2599incontinence%2Burinaire%2Bf%25C3%25A9minine%2Bnon%2Bneurologique.html> (consulté le 17 11 2015)
- Collège National des Sages-Femmes de France. Guide pour la pratique des sages-femmes en rééducation pelvi-périnéale [en ligne], 2014, 42 p. Disponible sur :
<http://cnsf.asso.fr/rubrique03/guide_reeducation_pp/files/assets/common/downloads/publication.pdf> (consulté le 17 11 2015)
•
Sites internet
- Haute Autorité de Santé. Disponible sur : <http://www.has-sante.fr/portail> (consulté le 23/10/2015)
- Collège National des Gynécologues Obstétriciens français. Disponible sur : <http://http://www.cngof.fr> (consulté le 28/10/2015)
- Collège National des Sages-Femmes de France. Disponible sur : <http://www.cnsf.asso.fr>
- Société Interdisciplinaire Francophone d’UroDynamique et de Pelvi Périnéologie. Disponible sur : <http://www.sifud-pp.org>( consulté le 25/10/2015)
•
64
REEDUCATION EN
POST-PARTUM IMMEDIAT
Anne BATTUT
Sage-Femme
Janvier 2016
65

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