dossier inscription_2015-2016 - Comité Départemental Handisport

 HANDISCOL’SPORT
2015-2016 Madame, Monsieur,
Nous avons le plaisir de vous adresser le dossier de pré-inscription au programme
Handiscol’Sport, pour la saison 2015-2016.
Cette action co organisée par le Comité Handisport de l’Hérault, l’UNSS, la Direction
Départementale de la Cohésion Sociale, l’Education Nationale et le Conseil Général de
l’Hérault – Hérault Sport a pour objectif de proposer des temps d’initiation et de découverte
sportives aux enfants en situation de handicap, en mixité avec leurs camarades valides.
 Tous les mercredis après midi (calendrier scolaire) au collège Ray Charles de Fabrègues
(Avenue Gratien Saumade, 34690 Fabrègues)
Si votre enfant est intéressé par cette proposition, nous vous demandons de retourner le
présent dossier au plus tôt à :
COMITÉ HANDISPORT HÉRAULT
Maison Départementale des Sports – Nelson Mandela, ZAC Pierresvives,
66, Esplanade de l’Egalité,
34086 MONTPELLIER Cedex 4
Cette démarche ne constitue bien évidemment pas un engagement définitif.
Une réunion d’information sera organisée par la suite (courant septembre) pour finaliser les
inscriptions. Il est important que l’ensemble des pièces demandées soient renseignées afin de ne
pas retarder l’éventuelle participation de votre enfant. Il est également très important de remplir
le plus précisément le dossier afin de faciliter l’accueil de votre enfant.
Toutes ces informations resteront confidentielles et aucun document informatisé ne sera produit.
Pour de plus amples informations, vous pouvez contacter :
Sylvain REVEAUD au 04 67 67 42 84 ou au 06 99 25 66 65 ou par mail : [email protected]
Dans l’attente de vous rencontrer, recevez, Madame, Monsieur, l’assurance de nos cordiales
salutations.
L’Équipe de Handiscol’Sport.
Maison Départementale des Sports
– Nelson Mandela
ZAC Pierresvives
66, Esplanade de l’Egalité
34086 Montpellier Cedex 4
[email protected]
Tél : 04 67 67 42 84
Fax : 04 67 67 38 99
DOCUMENTS JOINTS
Fiche de renseignements* Certificat médical* Autorisation médicale* Autorisation parentale* Autorisation d’utilisation de l’image* *Documents à nous retourner duements complétés et signés. PIECES A NOUS JOINDRE AU DOSSIER
Règlement de l’adhésion d’un montant 36€ pour l’année Copie de la Carte Nationale d’Identité (obligatoire pour passer un test de natation) ou du livret de famille ou du passeport. 1 photo d’identité Audiogramme (seulement pour les jeunes déficients auditifs) Certificat ophtalmologique de non contre indication à la pratique sportive (seulement pour les jeunes déficients visuels) Quelques renseignements :
Connaissez-vous handisport ?
 OUI
 NON
Si OUI, lieu et date du premier contact :
Nom et Prénom de l’enfant :
Date de naissance :
Adresse :
Tél. :
Portable :
E-mail :
Handicap de votre enfant :
Origine :
 Naissance
 Maladie
Date :
 Accident
Date :
Prend-il un traitement ?
 OUI
 NON
 Cardiaque  Pulmonaire  Diabétique  Rénal
 Épileptique  Autre :
A-t-il eu des interventions ?
 OUI
 NON
Si OUI, lesquelles :
Date(s) :
Est-il allergique ?
 un produit
lequel :
 OUI
 NON
 des agents extérieurs des aliments
lesquels :
lesquels :
 autre :
Ses habitudes de vie :
Alimentaires,
 Régime
 Restrictions hydriques
Élimination :
Urinaire
 Naturelle  Sondage
 Auto sondage
Fécale
 Naturelle
 Massage abdominal
 Percussion  Autre :
 Autre :
Toutes ces informations nous sont nécessaires pour une bonne prise en charge de votre enfant.  Rien
Mobilité – Motricité :
Est-il ?
 Debout
Marche-t-il
 Assis
 sans aide
 avec aide
Se déplace-t-il  fauteuil manuel
 fauteuil électrique
Prévention des risques :
A-t-il des problèmes de frottements et d’appuis ?
 OUI
 NON
Si OUI, lesquels :
Organes des sens :
A-t-il des problèmes de sensibilité ?
 OUI
 NON
Si OUI, lesquels :
Est-il ? :  non-voyant  mal voyant  amblyope  myope  astigmate  presbyte 
autre :
Porte-t-il ?
 des lunettes
 des lentilles
Porte-t-il une prothèse auditive ?
Si OUI est-elle
 externe
Porte-t-il des diabolos ?
Porte-t-il des valves ?
 autre :
 rien
 OUI
 NON
 interne, type :
 OUI
 OUI
 NON
 NON
Relation, communication
A-t-il des problèmes d’élocution ?
 OUI
 NON
Utilise-t-il un langage codé ?
 OUI
 NON
Si OUI lequel ?
 tableau alphabétique  tableau numérique  écrit  propre à lui 
autre :
Si votre enfant est malentendant ou sourd est-il en mesure de comprendre le langage parlé
 OUI
 NON A-t-il besoin d’un interprète en LSF  OUI
 NON
Lecture labiale  OUI
 NON
Son caractère :
 timide
 anxieux
Situation scolaire :
Établissement fréquenté :
Adresse :
Tél. :
Niveau scolaire :
 sociable
 solitaire
 autre :
Pratique sportive :
Pratique-t-il déjà une activité sportive ?
 OUI
 NON
Si OUI, laquelle :
Lieu de pratique :
Votre enfant sait-il nager ?  OUI
 NON
A-t-il déjà passé un test de natation (nous en joindre une copie si 1ère inscription)  OUI
 NON
Dans le cadre de Handiscol’Sport, votre enfant souhaiterait pratiquer les activités
sportives :
 LE MERCREDI APRÈS MIDI – COLLÈGE DE FABRÈGUES
Personne à contacter en dehors de l’enfant dans le cadre de la réunion de présentation :
Tél. :
Portable :
E-mail :
Autres éléments que vous souhaitez rajouter :
Frais d’Inscription (Licence-Assurance comprise) :
l’ordre du CDH34)
36 €uros pour l’année (chèque à
Transport :
Vous souhaitez inscrire votre enfant, mais ne pouvez assurer ses déplacements, vous trouverez
ci-dessous les coordonnées de quelques services de transport :
Service Transport du GIHP – Hélène SANCHEZ ou Philippe MAURY
GIHP Groupement pour l'Insertion des personnes Handicapées Physiques
341, Rue Hippolyte Fizeau ZAC du Millénaire - 34000 MONTPELLIER
[email protected]
Téléphone: 04.67.20.94.94
Vortex
ZI du Mas D’Astres
45, Impasse Louis Ferdinand Hérold – 34070 MONTPELLIER
[email protected]
Téléphone : 04 67 68 20 45
Urban Transport Organisation
535 Avenue de Barcelone – 34080 MONTPELLIER
Téléphone : 04 67 52 74 23
Ulysse
51, Rue de Nungresser, Bâtiment Le Delta – 34130 Mauguio
[email protected]
Téléphone : 06 07 57 25 74
Pic Transport +
Handilyb 34 / Ulysse
[email protected]
Téléphone : 04 67 43 77 04
Communauté de Communes Grand Pic St. Loup (service action sociale) : 04 67 55 87 27
NB : Le CDH34 n’assure aucun transport, sauf cas très exceptionnel et accord préalable
du Président.
MERCI
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE SPORTIVE
Je, soussigné ......................................................................................................................................
Docteur en médecine demeurant..................................................................................
.................. ............................................................ ................................. ...........................
Certifie avoir examiné................................................................... né (e) le..................................
Et n'avoir constaté à ce jour, aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique des
sports suivants : (Rayer seulement les sports contre-indiqués)
SPORTS COLLECTIFS
Basket-ball Fauteuil
Boccia (pétanque adaptée)
SPORTS DE RAQUETTE
Tennis de table
Tambourin
Badminton
AUTRES (préciser)
Arts du Cirque
Pêche
Soft Arc
SPORTS DE PLEIN AIR
Kayak (bi-place)
SPORTS INDIVIDUELS
Athlétisme : Parcours fauteuil,
ACTIVITES AQUATIQUES
Natation
courses/relais, lancers, Handbike
Boomerang d’intérieur (en mousse)
Plongée (3m maximum)
Voile
Cerf-volant
Course d’orientation
Sarbacane
Fléchette pendulaire
Karaté
À noter que l’ensemble de ces activités ont pour objectif principal la découverte, l’initiation et
le loisir. Cette liste peut être modifiée selon les désirs des participants, nous solliciterons un
autre certificat médical complémentaire. Le médecin peut rédiger ce certificat sous la forme de
son souhait.
Sachez également que nous restons à votre disposition au 04 67 67 42 84 ou [email protected]
pour toutes précisions complémentaires sur la pratique de ces activités.
Fait à.................................................................... le .........................................
Cachet et signature du médecin
AUTORISATION MÉDICALE
Je soussigné
Agissant en qualité de responsable légal de l’enfant……………………………..

Autorise les services d’urgence (Pompiers, Samu, Médecins) à mettre en œuvre les
traitements urgents et vaccinations qui peuvent être reconnus nécessaire pour l’enfant en
cas de malaise, de blessure ou de maladie.

Autorise le transfert à l’hôpital par un service d’urgence (Pompiers, SAMU) pour que
puisse être pratiquée, toute hospitalisation, intervention chirurgicale, y compris une
anesthésie, sur notre enfant :………………………………
Fait à ………………….
Signature
(1)Rayer les mentions inutiles
Le………………..
Parent – Tuteur – Représentant légal (1)
AUTORISATION PARENTALE 2015–2016
Pour les élèves mineurs
Ou : Engagement pour les élèves majeurs
Je, soussigné .................................................................. père, mère, tuteur, représentant légal (1)
Autorise :(2).......................................................................................................................................
Classe : ……………………………..……..Date de naissance : …………………………………….
 A participer aux activités de l'Association Sportive
 Autorise les supports photographiques sur les sites des services de l'UNSS dans le cadre
exclusif des pratiques sportives auxquelles il participe.
 Autorise le CDH 34 à transporter mon enfant sur les sites de pratique de Handiscol’sport
Fait à................................................................ le .........................................
Signature du représentant légal
Signature du licencié
(1) Rayer la mention inutile
(2) Indiquer nom-prénom du licencié
AUTORISATION PARENTALE SUR LA LIBRE UTILISATION DE L’IMAGE
D’UNE PERSONNE MINEURE
De photographies, films, enregistrements, de productions et d’œuvres originales.
Je soussigné(e) M. /Mme/Mlle ........................................................................, domicilié(e)
à..................................................................................................
représentant légal, tuteur de :…………………………………………………….
Conformément à la loi, article 9 du code civil sur le « droit à l’image et au son »,
et à l'article121-2 du code de la propriété intellectuelle,
 Autorise
Le comité départemental handisport de l’Hérault
à utiliser et à publier les photographies, films, enregistrements sur lesquels je peux figurer ainsi que
les productions et œuvres originales. Les supports de publication seront les suivants :
• Tous supports informatiques (CD-ROM - DVD - diaporama…)
• D’éventuels reportages journalistiques par presse écrite ou audiovisuelle.
• Des réalisations audio-visuelles.
Le comité départemental handisport de l’Hérault s'engage
à veiller à la qualité des organes de diffusion. (Aucune utilisation commerciale ne sera autorisée).
 N’autorise pas
Il appartient à la personne de prendre soin de s’écarter des prises de vue
Contrepartie : La présente autorisation de publication est consentie à titre gratuit.
Fait à ………………………….……………., le …………………..……………
Signature de la personne responsable :
Maison des Sports
200, av. Père Soulas
34090 Montpellier
[email protected]
04 67 41 78 72
04 67 52 46 30