Sage-femme aux Marquises

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75010 PARIS - 01 42 46 69 96
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Sage-femme
aux Marquises
* Rééquilibrage périnéal: les pessaires cubes et les boules de geisha
*- Le don de sang de cordon : aspects éthiques, législatifs et médicaux.
Quelle information pour un consentement éclairé? IMPARTIE
* La prématurité: un chemin plus difficile vers la parentalité
-#- Grossesse prolongée et terme dépassé
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0312121300502/GCP/OTO/3
Eléments de recherche : Toutes citations : - SOS PREMA ou SOSPREMA : association d'aide aux prématurés - CHARLOTTE LAVRIL BOUVARD
ou CHARLOTTE BOUVARD : fondatrice de Sos Prema
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La prématurité
Un chemin plus difficile
vers la parentalité
P
ar définition, un nouveau-né est dit prématuré lorsqu'il naît avant 37 semaines de
grossesse. Toutefois, cette définition est assez
imprécise car nous prenons en charge des enfants
nés à partir de 24 semaines, et entre cette limite
basse et la limite haute de 36 semaines et 6 jours,
les problèmes ne sont pas les mêmes. Nous avons
ainsi l'habitude de distinguer la prématurité modérée,
au delà de 32 semaines, la grande prématurité entre
28 semaines et 31 semaines plus 6 jours, et enfin,
l'extrême prématurité avant 28 semaines.
Selon les données de la littérature en 2003, il y avait
environ 55000 ' naissances prématurées annuelles
en France, dont 10000 -avant 32 ou 33 semaines.
Des enquêtes régulières sont réalisées. Entre celle de
1997 et celle de 2003, une augmentation de l'ordre
de 10 % ' des naissances de grands prématurés a
été constatée, mais c'est surtout le nombre d'enfants
survivants qui a augmenté pour plusieurs raisons :
• En premier lieu, la prématurité est liée à des grossesses multiples, lesquelles augmentent parce que les
techniques de fécondation in vitro se développent,
• En second lieu, l'âge maternel augmente et il est
établi que le risque de prématurité est plus élevé
chez les femmes très jeunes et les femmes âgées
de plus de 40 ans.
Pr Delphine MITANCHEZ
Chef du service de Néonatalogie,
Hôpital Trousseau (Paris)
d'accouchement prématuré, nous donnons souvent
des traitements par corticoïdes pour accélérer la
maturation aussi bien des poumons que des autres
organes. Nous constatons moins de complications
chez les enfants qui en ont bénéficié.
C'est aussi la raison pour laquelle, lorsque le
risque d'accouchement très précoce est avéré, les
mamans doivent accoucher dans une maternité de
type I I I ', dotée d'une réanimation néonatale qui
pourra prendre en charge l'enfant à risque de présenter une détresse respiratoire à la naissance.
Différents types de soutien respiratoire sont possibles. L'enfant peut avoir besoin d'une ventilation
invasive, avec une sonde intra-trachéale reliée à une
machine. Heureusement, ces dernières années ont
vu un important développement de la ventilation
non-invasive qui apporte un soutien respiratoire à
l'aide d'un masque. Toutefois, ce type de ventilation
peut parfois s'avérer insuffisant.
I»
Inserm 2003.
Inserm 2003.
Étude Epipage i, 2008.
Type I : maternité pour
grossesse sans risque
identifié.
Type II: risque de prématurité modérée (après 32
semaines), poids de naissance 11 kg 500.
Type III: grossesses
pathologiques, dont risque
de naissance avant 32
semaines.
DES FONCTIONS RESPIRATOIRES AUX
FONCTIONS NEUROLOGIQUES: QUELLES
CONSÉQUENCES POUR LE BÉBÉ?
Un bébé prématuré est un enfant immature par définition. Les parents nous demandent souvent avant
la naissance si l'enfant sera normalement formé. La
réponse est oui : il est normalement formé mais les
organes n'ont pas eu le temps de mûrir et de parvenir à l'état fonctionnel atteint par le nouveau né à
terme. Le problème d'immaturité va toucher toutes
les fonctions, avec des impacts différents.
La première préoccupation des néonatalogistes est la fonction respiratoire, car elle
traduit l'adaptation à la vie extra-utérine immédiate.
La fonction cardiaque lui est étroitement associée.
Si le poumon n'est pas capable d'assurer les
échanges gazeux à la naissance, l'enfant ne peut
pas survivre. C'est pourquoi, devant un risque élevé
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« Nous sommes
partenaires
auprès de
l'enfant. La
présence des
parents est
importante
pour l'enfant
et ils ne
sont jamais
inutiles. »
Deuxième fonction touchée par l'immaturité des organes : la fonction digestive.
11 n'est pas possible de mettre en route une
alimentation semblable à celle du nouveau ne
à terme, car la maturation est incomplète no
tamment au niveau de la fonction des intestins
L'alimentation orale se met en place de façon
progressive à partir de 34 semaines d'aménorrhée
et est complétée par une nutrition parenterale
(perfusion de nutriments)
La troisième fonction concernée est le système immunitaire, l'enfant est à risque élevé de
contracter des infections Ce risque est lie à la prise
en charge même du bébé car il est très difficile de
n'avoir aucun germe dans son environnement maigre la vigilance des professionnels Ainsi, les grands
prématurés auxquels on a posé un cathéter central
pour la nutrition sont plus à risque de présenter
une infection du simple fait de l'effraction cutanée
causée par la pose du cathéter
Les fonctions neurologiques sont également
concernées et recouvrent à la fois les fonctions
sensorielles, motrices et cognitives L'immaturité du
cerveau va s'observer sur les compétences de l'enfant
dès la naissance, même s'il a encore peu de capacités
Ensuite, la préoccupation des professionnels porte
sur l'immaturité de la vasculansation cérébrale
Après certains événements graves de la période
périnatale, nous pouvons avoir des séquelles au
plan cérébral, des hémorragies mtracérébrales, des
zones mal vasculansées et donc mal oxygénées La
surveillance neurologique s'effectue grâce à l'écho
graphie, l'électroencéphalogramme (EEG), et la
surveillance des signes cliniques
L'ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ: UN MOMENT
DIFFICILE À VIVRE POUR LES PARENTS
La naissance d'un bébé prématuré n'implique pas
nécessairement le recours à une césarienne Le mode
de délivrance dépend en effet des situations et des
contextes Le premier critère est la souffrance fœtale
Si les fonctions vitales de l'enfant sont menacées,
une césarienne en urgence s'impose effectivement
Nous avons parfois des naissances prématurées pro
voquées, par exemple en cas d'hypertension arténelle
de la mère Dans d'autres cas, la maman se présente
avec des contractions de façon prématurée Les obs
tétnciens vérifient s'il existe un contexte infectieux
ou de souffrance pour l'enfant
Si ce n'est pas le cas, des traitements peuvent per
mettre de prolonger la grossesse C est notamment
pendant cette phase que l'on va administrer des
corticoïdes pour accélérer la maturation du bébé
si le risque d'accouchement prématuré reste élevé
La séparation du bébé et de la maman est une
situation difficile pour les deux, mais elle n'est pas
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systématique Le plus souvent, le bébé peut rester au
près de la mère s'il naît après 36 semaines et n'a pas
forcement besoin d être place dans une couveuse
S'il naît entre 35 et 36 semaines, cela dépend des
maternités et du personnel de surveillance disponible,
mais également d'autres critères comme le fait que
l'enfant boive bien 11 peut rester auprès de sa
mère dans certains cas Cependant, s'il naît avant
35 semaines, il est systématiquement hospitalisé
Selon les situations, il peut alors être présenté à sa
mère ou bien transfère directement dans le service
de neonatalogie
Lorsque tout cela peut être anticipé, la mère s en
tretient avec un pédiatre qui I informe sur les niveaux
de risques et de prise en charge correspondante Si
la situation est forcément difficile à vivre pour les
parents, nous essayons de 'compenser' en accueillant
les parents 24 heures sur 24 dans le service, une
fois les procédures expliquées, en particulier au plan
de l'hygiène port de sur blouse, pas de téléphones
portables
LE PARCOURS DE SOINS DU GRAND
PRÉMATURÉ: DES ÉTAPES PROGRESSIVES
Pour un enfant né à 28 semaines de grossesse,
selon le protocole en vigueur en France, les soins
commencent en réanimation néonatale avec une
ventilation mvasive ou non Dès que l'enfant est
stabilise au niveau de sa fonction cardio respiratoire,
il passe en soins intensifs où il n'a plus de ventilation
mvasive mais, conserve une nutrition parenterale
Lorsqu il n'a ni ventilation ni cathéter, il passe en
neonatalogie
Cette dernière étape de l'hospitalisation peut être
assez longue car nous allons apprendre à boire à
l'enfant, ce qui peut prendre du temps II s'agit de
coordonner la succion et la déglutition Cette ac
quisition est variable selon les enfants, mais nous
proposons une alimentation orale à partir de 34
semaines, qui est le stade où cette maturité appa
raît Le réflexe de déglutition est lie à la maturité
neurologique La succion est présente très tôt et
nous l'utilisons (succion non nutritive) pour apaiser
l'enfant car son effet antalgique est avère Mais la
coordination de la succion et de la déglutition est
plus longue à acquérir
PARENTS, FRATRIE, ÉQUIPES MÉDICALES:
PARTENAIRES DU DÉVELOPPEMENT DU BÉBÉ
De plus en plus, la notion de "soins de développement' s'impose dans les services spécialisés II s'agit
d'abord de respecter le plus possible le rythme de
l'enfant, notamment son sommeil Et, en second lieu,
d'impliquer les parents dans sa prise en charge Nous
sommes partenaires auprès de I enfant La présence
des parents est importante pour I enfant et ils ne
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sont jamais mutiles Ils lui parlent et participent a
certains soins comme le changer ou les soins des
yeux par exemple Ceci est très important car ils se
demandent souvent avant la naissance ce qu'ils vont
pouvoir faire et peuvent craindre d être exclus Dans
les premiers temps, nous ne pouvons pas toujours
les laisser prendre l'enfant dans leurs bras, mais nous
le faisons dès que c'est possible, et encourageons
également le contact physique, en peau a peau
En ce qui concerne la présence des frères et sœurs,
c'est plus difficile et pnncipalement lié au risque m
fectieux Nous essayons de permettre aux frères et
sœurs de venir voir le bébé II faut qu'ils soient âgés
d'au moins 2 ans pour être capables de comprendre
un peu la situation Le respect des règles d'hygiène,
avec le port de blouses et d'un masque si besoin, est
comme un jeu pour eux La présence d'un pédopsychiatre est un 'plus" intéressant pour les accompagner.
Comment aider
les parents d'enfants prématurés?
L
f association SOS Préma a été fondée par
Charlotte BOUVARD après qu elle ait été
confrontée, en tant que maman de bébé
prématuré, aux difficultés de se retrouver isolée et
sans réponses face aux questionnements qui surgis
sent une fois rentrée à la maison
A I hôpital, les parents sont très entourés et évo
luent dans un environnement très technique Une
fois au domicile, la rupture est franche, d autres questions surviennent et il n y a plus personne pour y
répondre
Même si les services de néonatalogie font le
maximum pour donner leur place aux parents, ces
derniers ne peuvent pas interagir directement avec
leur enfant, au moins au début Des lors, les parents
doivent demander l'autorisation Ils se trouvent un
peu infantilisés, dans une position passive et vul
nérable, n'osant pas s'opposer à l'équipe médicale
de peur que leur enfant soit moins bien pris en
charge C'est pourquoi la notion de 'partenaires
de soins ' que mettent en avant certains services est
très importante
LA NAISSANCE PRÉMATURÉE:
UN TRAUMATISME QUI AGIT EN DEUX TEMPS
Une fois le bébé rentré à la maison, alors que
la période la plus difficile semble être passée, tout
devrait aller pour le mieux La naissance d'un enfant
prématuré est un traumatisme, qui agit en deux
temps D'abord le traumatisme de I accouchement
lui même, qui n'est le plus souvent pas anticipé médicalement L'absence de préparation crée une forme
de sideration qui s'accompagne de représentations
psychiques très violentes à propos d un enfant perçu
comme "non-fini" et dont on se demande même s'il
va vivre Puis, une fois la cellule familiale reconsti
tuée, il se produit un phénomène d'après coup et
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Myriam DANNAY
Psychologue clinicienne, Neuilly-sur-Seine
(92) et Consultante SOS Préma
tout l'éprouvé ressenti pendant la tempête ressurgit
car les semaines d'hospitalisation ont consisté à gérer
des urgences, sans possibilité de prendre du recul
Une forte culpabilité peut être ressentie par la
mère, d autant que I entourage est en décalage Les
proches disent aux parents « vous êtes rentres à la
maison, tout va bien » Mais souvent ce n'est pas le cas
et les mères ne comprennent pas elles mêmes la raison de leur mal-être C'est le propre du traumatisme
que d'agir en deux temps et, on peut parler dans ces
situations, de syndrome de stress post traumatique
UN RISQUE POUR CERTAINS PARENTS:
EN FAIRE UN ENFANT "À PART"
Certains parents parviennent à surmonter ce changement radical de cadre et à construire une relation
"normale' avec leur enfant Mais pour d'autres, il
reste un enfant à part, plus fragile et "à surveiller"
davantage qu'un enfant né à terme Bien sûr, il y
a des stades de prématunté Mais il y a beaucoup
d incertitudes dues à l'immaturité du bébé qui font
dire au corps médical qu'il faut attendre Ces incertitudes sont douloureuses pour les parents, et des mamans peuvent se mettre à guetter le moindre signe
de retard de développement de leur enfant II y a
donc un risque pour certains parents 'd'objectahser"
leur bébé, le regarder en termes de 'compétences"
et en oublier le plaisir qu'ils pourraient avoir avec
lui En outre, ce surinvestissement qui vise aussi à
compenser la culpabilité peut amener les mamans
à s épuiser
>^
II II y o donc un
risque pour
certains parents
"d'objectaliser"
leur bébé, le
regarder en
termes de
"compétences"
et en oublier
le plaisir qu'ils
pourraient avoir
avec lui. »
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Ainsi, l'association SOS Préma reçoit majontai
rement des appels de parents qui ont reintégré le
domicile mais s'installent dans l'anxiété, alors même
qu'ils savent que leur apaisement profiterait au bébé
Si 9 appels sur 10 sont le fait de mamans, il arrive
que les pères contactent l'association
En principe, les enfants en quête de conseils sur le rôle qu ils
doivent tenir, l'aide qu'ils peuvent ap
prématurés font
porter à leur compagne Les pères se
des visites régulières
sentent encore plus exclus pendant la
au CAMP, car il est
phase d'hospitalisation, puisque le bébé
préférable d'intervenir et la maman sont la priorité pour l'envi
ronnement médical Ils peuvent se sentir
le plus en amont
oubliés, même s'ils le comprennent, et se
possible. »
trouver dans une forme d'impuissance
LIBÉRER LA PAROLE ENTRE PARENTS: UNE
ÉTAPE NÉCESSAIRE POUR SE DÉTACHER DE
LA PRÉMATURITÉ DE SON ENFANT
SOS
Une longueur d avance
Pour contacter SOS Préma ;
6 rue Escudier
92100 Boulogne Billancourt
E-mail mfo@sosprema corn
Internet, www sosprema com
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Charlotte BOUVARD a crée une association ou les
parents peuvent parler à d'autres parents, partager
leurs vécus, et aussi des sentiments peu avouables
comme des difficultés à s'attacher à leur enfant
Partager ses vécus et ses sentiments permet de dé
dramatiser
Pour autant, il est très difficile pour les parents de
s'affranchir de I aspect anxiogène car le corps médical
leur explique que d'éventuels retards de dévelop
pement se verront au moment des apprentissages
marche, langage, écriture Ainsi, de nombreux
parents appellent au moment de l'entrée à l'école
de l'enfant La maîtresse m'a dit qu il formait mal
ses lettres, qu'il était agite Ils se demandent sans
cesse « est ce dû à la prématunté7 » De plus, on
demande aujourd'hui aux parents que l'enfant soit
suivi dans un réseau spécialisé II n est alors pas facile
pour eux de tourner la page
SUR LE LONG COURS: UN SUIVI RÉGULIER
DES ENFANTS VIA DES STRUCTURES DÉDIÉES
ET LES RÉSEAUX DE PÉRINATALITÉ
A l'âge des apprentissages, des retards psycho
moteurs peuvent apparaître Les parents sont invites à contacter le CAMP (Centre d'Aide Médico
Psychologique) de leur agglomération, qui réunit psy
chologues, psychomotnciens et autres professionnels
spécialises Ces structures ont pour objet de suivre
gratuitement ces enfants En principe, les enfants
prématures font des visites régulières au CAMP,
car il est préférable d intervenir le plus en amont
possible Sur le plan médical, il existe des réseaux
de pénnatalite qui regroupent plusieurs hôpitaux et
organisent un suivi en liaison avec les professionnels
de santé en ville
L'EXPÉRIENCE DES PARENTS:
AU SERVICE DES SOIGNANTS HOSPITALIERS
L'association SOS Préma intervient également
en soutien aux soignants hospitaliers, qui sont en
première ligne face aux angoisses des parents II y a
souvent de très jeunes infirmières en néonatalogie
Nous essayons de créer des passerelles, par exemple
en organisant une journée de sensibilisation des soi
gnants, avec des témoignages de parents présentes
par thèmes Nous allons également intervenir dans
les écoles d infirmières, car certaines se destinent très
tôt à la néonatalogie En aidant les soignants, nous
nous occupons aussi des parents
•
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