La demande d`adhésion - Fondation Hassan II pour les Oeuvres

ROYAUME DU MAROC
MINISTERE DE L’INTERIEUR
FONDATION HASSAN II
POUR LES OEUVRES SOCIALES DES
AGENTS D’AUTORITE
DIVISION DES ADHESIONS ET DES
PRESTATIONS CONVENTIONNEES
FAX : 037 68 28 50/54
DEMANDE D’ADHESION ET
AUTORISATION DE PRECOMPTE
Je soussigné,
NOM & PRENOM :………………………………………………………………….………
DATE ET LIEU DE NAISSANCE :…………………………………………………………
GRADE ET FONCTION:........................................................................................................... ..
AFFECTATION:..........................................................................................................................
MATRICULE P.P.R :............................................................................................................…..
CARTE D’IDENTITE NATIONALE :........................................................................................
ADRESSE PERSONNELLE :.....................................................................................................
TELEPHONES :
GSM : ……… …………………….. FIXE : ……………………… ………
demande mon adhésion à la Fondation Hassan II pour les Œuvres Sociales des Agents
d’Autorité .
Pour bénéficier de l’ensemble des prestations offertes par ladite Fondation et notamment
celles afférentes à l’assurance maladie « Cas-Graves », invalidité, décès, et aux primes
accordées à l’occasion de certains événements majeurs pouvant survenir dans ma famille
(mariage, naissance et funérailles) ainsi que les diverses assistances fournies par « Isaâf
Assistance », j’autorise
-
le Centre National des Traitements (C.N.T ex PPR)1
-
le percepteur de la collectivité locale de laquelle je relève1
à précompter mensuellement de mes émoluments la somme correspondante à ma cotisation
et la verser au compte bancaire de la Fondation Hassan II prévu à cet effet.
Au cas où la quotité cessible est insuffisante pour couvrir les montants de précompte,
je m’engage à prévenir dans les meilleurs délais la Fondation et à régulariser toutes les
échéances en souffrance dans un délai n’excédant pas 3 mois sous peine de résiliation.
Fait à ……………….le …………….
SIGNATURE
DE L’ADHERENT:
1-
Barrer la mention inutile
PIECES A FOURNIR
 Le Bulletin Individuel d’Adhésion à l’Assurance groupe à remplir en
deux exemplaires signés ;
 2 Photocopies de la C.I.N ;
 2 Photocopies de la carte de la mutuelle ;
 03 Photos d’identité;
 01 Photocopie certifiée conforme de l’acte de mariage
 02 Extraits des actes de naissance du conjoint (e) et des enfants ;
 Dernier arrêté de nomination ;
 01 Etat d’engagement ou attestation de salaire ou bulletin de paie ;
 Attestation de précompte visée par le percepteur (pour les adhérents
rémunérés sur les budgets des Collectivités Locales) ;
 Un chèque barré (spécimen).