Traitement des lésions génitales à HPV

Traitement des lésions génitales à HPV
Apport du laser CO2
À partir des années 1970, le laser CO2 a connu une forte popularité de telle sorte
qu’il est devenu l’un des outils les plus fréquemment utilisés dans le traitement des
lésions ano-génitales à papillomavirus (HPV).
Deux types de pathologies sont concernés.
– Les condylomes acuminés génitaux externes consécutifs à l’exposition aux papillomavirus de type 6.11 ; le plus souvent localisés au niveau des sites génitaux externes de la femme (vulve, périnée) ou au niveau du prépuce, du fourreau et du
méat urétral chez l’homme. Les traitements conventionnels des condylomes acuminés sont entachés d’échecs et de récidives dans plus de la moitié des cas. Ces lésions présentent comme caractéristique d’être contaminantes et peuvent parfois
proliférer donnant un tableau de condylomatose floride. Le laser CO2 est indiqué
dans les formes persistantes, récurrentes ou florides. Avec la pièce à main ou adaptée à un colposcope, la destruction au laser des lésions est réalisée avec précision
et à une profondeur adaptée, sous anesthésie locale (crème Emla) ou locorégionale. Quelle que soit l’étendue des lésions, la cicatrisation est obtenue au bout de
trois à quatre semaines. Elle est en général parfaite. Pour les plus expérimentés, le
taux de récidive après traitement est inférieur à 20 %. Les lésions condylomateuses
de la région péri- et endoanale – observées tant chez homosexuels, les séropositifs
pour le VIH mais aussi dans la population générale hommes et femmes – peuvent
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être également détruites de manière performante par le laser CO2. Au niveau
endoanal, les biopsies dirigées sont systématiques car des formes papillaires peuvent masquer des lésions carcinomateuses. La prise en charge sous colposcopie
permet une approche concrète et très précise du traitement.
– Les lésions à papillomavirus les plus fréquemment observées par les gynécologues
sont celles du col utérin. Induites par les papillomavirus à risque, il s’agit essentiellement d’anomalies découvertes à la suite d’un frottis anormal pouvant correspondre à des lésions dites de bas grade (condylome plan et CIN 1) ou de haut
grade (CIN 2-CIN 3). Le laser CO2 a toute sa place dans le traitement destructeur des CIN. Il est indiqué dans les lésions exocervicales à jonction toujours bien
vue quelle qu’en soit la taille sous réserve que des biopsies dirigées préalables aient
été réalisées sous colposcopie. Dans ce cas, le laser CO2 permet de contrôler de
manière précise la profondeur de destruction des lésions (7 à 8 mm), de traiter
avec un liseré de sécurité périphérique d’environ 3 mm et de prendre en charge
les lésions périphériques exocervicales ou vaginales. Les dysplasies de haut grade
peuvent être détruites par le laser sous réserve quelles soient totalement exocervicales et de petite surface sans comporter de signes péjoratifs en colposcopie.
Les lésions qui remontent dans l’endocol doivent faire l’objet d’une conisation.
La conisation au laser a perdu de son intérêt comparée à l’électro-résection à l’anse
diathermique, cette dernière étant beaucoup plus rapide et tout aussi efficace. La
conisation au laser garde son indication pour les lésions endocervicales à jonction
situées à 2 cm dans l’endocol.
Les suites du traitement au laser sur le col sont en général parfaites. Utilisée de
manière adéquate, la technique permet d’obtenir une cicatrisation convenable, une
récupération du volume cervical pratiquement ad integrum. Il n’y a en général pas
de conséquence sur la fertilité ni l’avenir obstétrical des jeunes patientes prises en
charge pour cette pathologie.
L’utilisation du laser CO2 en pathologie génito-anale à papillomavirus requiert
une bonne connaissance de la colposcopie et un apprentissage soutenu de la technique.
Traitement des CIN et des AIS
Introduction
Avant d’envisager le traitement des lésions précancéreuses, il faut rappeler trois notions extrêmement importantes :
– les CIN touchent une population de plus en plus jeune, il est important de préserver l’avenir obstétrical ;
– l’évolution spontanée peut se faire vers la régression, y compris pour les lésions
de haut grade ;
– l’aggravation est le plus souvent extrêmement lente, donc ces traitements ne sont
jamais urgents.
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Méthodes thérapeutiques
Il existe des traitements destructeurs et des traitements d’exérèse.
Traitements destructeurs
Il s’agit de 4 méthodes qui ont toutes une bonne efficacité :
– diathermocoagulation ;
– thermocoagulation ;
– cryocoagulation ;
– laser CO2.
Traitements d’exérèse
Ils permettent, outre un excellent traitement, une double vérification anatomopathologique de la lésion. En effet, l’examen de la pièce opératoire en coupes sériées
permet une vérification du diagnostic porté sur la biopsie préalable et de redresser
le diagnostic en cas de sous-évaluation d’une part et l’examen des berges de section
permet d’affirmer si l’exérèse est ou non in sano.
Il s’agit de :
– conisations qui peuvent être réalisées au bistouri, au laser ou à l’anse diathermique
qui est maintenant l’instrument le plus souvent employé. Certains préfèrent les
termes d’ERAD (électrorésection à l’anse diathermique) ou d’ECAD (électroconisation) ;
– hystérectomie totale.
Indications
Traitements destructeurs
Comme leur nom l’indique, ils vont détruire la lésion sans permettre la vérification
diagnostique de la lésion détruite. C’est dire qu’en cas de sous-évaluation diagnostique, ils peuvent conduire à une catastrophe. Ils seront réservés aux :
– CIN 1 à condition que la jonction soit bien visible ;
– CIN 2 voire CIN 3 sous conditions très strictes : petite taille < 2 cm2, de situation
purement exocervicale donc à jonction bien visible, avec garantie de suivi ultérieur.
Traitements d’exérèse
Les conisations sont indiquées en cas de :
– CIN 2 ou 3 ;
– AIS ;
– CIN 1 à jonction non visible ;
– colposcopies inadéquates avec frottis de haut grade ;
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– cancer micro-invasif suspecté ou même affirmé sur la biopsie car c’est la seule façon de mesurer avec précision la profondeur d’invasion sous la basale dont dépend la conduite à tenir.
L’hystérectomie totale ne trouve ses indications que dans les :
– CIN de haut grade avec lésions utérines associées, par exemple fibrome ou prolapsus ;
– AIS chez les femmes ne désirant plus d’enfants, à condition d’être certain du caractère purement in situ.
Résultats
Les traitements destructeurs affichent un taux de succès d’environ 95 % quand les
indications sont appliquées de façon stricte. Pour les conisations, le taux de succès
varie selon les séries ; il est en moyenne de 97 % en cas de résection in sano, de 70 %
en cas de conisation non in sano. Enfin il faut savoir que l’hystérectomie totale ne
donne pas de sécurité absolue car les récidives vaginales après hystérectomie pour
CIN sont de l’ordre de 2 %.
Le suivi est impératif quel que soit le traitement choisi car, comme nous l’avons
vu, le risque d’échec ou de récidive existe dans tous les cas. Il repose sur la surveillance colpocytologique à laquelle il serait intéressant d’ajouter le test viral, les
publications récentes ayant démontré son intérêt. Cette surveillance doit être effectuée :
– en cas de conisation in sano ou d’hystérectomie : à 6 mois puis à 1 an, puis tous
les ans pendant 10 ans avant de revenir au rythme triennal ;
– en cas de conisation non in sano, tous les 4 mois pendant la première année, tous
les 6 mois la deuxième année, puis en l’absence d’anomalies tous les ans pendant
10 ans.
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