Quand et comment faire un curetage de l`endocol

Quand et comment faire
un curetage de l’endocol ?
J.J. BALDAUF 1a, C.Y. AKLADIOS 1a, G. AVEROUS 1b,
E. BAULON 1a, V. THOMA 1a, M. F ENDER 2
(Strasbourg, Illkirch Graffenstaden)
Résumé
Le curetage endocervical reste une procédure controversée qui n’a qu’une valeur
d’orientation. Dans les colposcopies satisfaisantes, l’aide diagnostique est faible et dans
les colposcopies non satisfaisantes, l’aide diagnostique est incertaine car des CIN de haut
grade voire des cancers peuvent être méconnus. Les défenseurs de cette procédure notent
qu’elle augmente globalement la sensibilité de la colposcopie en permettant de découvrir
2 à 6 % de lésions CIN2+ dont des cancers qui n’auraient pas été découvertes par la
seule biopsie dirigée. Les opposants à cette technique mentionnent son caractère douloureux et les difficultés de l’interprétation anatomopathologique liée à des fragments de
petite taille, mal orientés, et souvent sans stroma.
Mots clés : CIN, cancer du col, colposcopie, curetage endocervical
1 - Hôpitaux universitaires de Strasbourg - Hôpital de Hautepierre - 1 avenue Molière 67098 Strasbourg cedex
a - Département de gynécologie et d’obstétrique
b - Service de pathologie
2 - Association EVE - 69 route du Rhin - 67400 Illkirch Graffenstaden
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BALDAUF
&
COLL.
Déclaration publique d’intérêt
Je soussigné, Pr Jean-Jacques Baldauf, déclare avoir un intérêt avec les
laboratoires GSK (conférences, actions de formation et expertise-conseils)
et Sanofi Pasteur MSD (investigateur principal, conférences, actions de
formation et expertise-conseils) en relation avec le sujet présenté.
C’est à la jonction squamo-cylindrique du col utérin que débutent
les néoplasies intraépithéliales (CIN) et c’est souvent à ce niveau que
résident les lésions histologiques les plus sévères. Les néoplasies
glandulaires sont situées au-delà de cette jonction plus souvent dans le
canal endocervical. Un examen colposcopique nécessite donc en
premier lieu le repérage de la jonction cylindro-malpighienne et de la
zone de transformation afin d’identifier l’épithélium malpighien
originel, la totalité de la zone de transformation, la jonction cylindromalpighienne et une partie plus ou moins étendue de l’épithélium
glandulaire endocervical. C’est après l’application de la solution d’acide
acétique que la jonction squamo-cylindrique peut être repérée.
Le curetage endocervical est proposé par certains quel que soit
l’aspect satisfaisant ou non de la colposcopie, dans la mesure où la
fiabilité de l’examen en est augmentée et le risque de cancer occulte
réduit. Pour d’autres, le curetage endocervical est exclusivement
proposé en cas de colposcopie satisfaisante dans la mesure où, en cas
de colposcopie non satisfaisante, une exérèse serait de toute façon
proposée. Enfin, certains ne proposent le curetage endocervical qu’en
cas de colposcopie non satisfaisante afin d’éviter une conisation inutile
en cas de découverte immédiate d’un cancer.
Le curetage endocervical reste une procédure controversée. Les
défenseurs de cette procédure notent qu’elle augmente globalement la
sensibilité de la colposcopie en permettant de découvrir 2 à 6 % de
lésions CIN2+ qui n’auraient pas été découvertes par la seule biopsie
dirigée [1, 2]. Les opposants à cette technique mentionnent son caractère
douloureux et les difficultés de l’interprétation anatomopathologique
liée à des fragments de petite taille, mal orientés, et souvent sans stroma
[3]. Par ailleurs, on reproche au curetage endocervical de prélever du
tissu exocervical et, en cas de positivité, d’aboutir à des exérèses de
profondeur excessive.
Cette revue de la littérature a pour objectif de préciser les aspects
techniques de cet examen, d’en discuter les différentes indications et de
préciser sa fiabilité et son intérêt.
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QUAND ET COMMENT FAIRE UN CURETAGE DE L’ENDOCOL ?
I. ASPECTS TECHNIQUES DU CURETAGE ENDOCERVICAL
I.1. L’exploration de l’endocol
L’exploration de l’endocol représente le temps le plus difficile
de la colposcopie. L’existence d’un orifice cervical étroit ou fermé
constitue l’obstacle principal à l’examen endocervical. Il est donc
recommandé de réaliser la colposcopie au moment où l’imprégnation
œstrogénique est à son maximum, c’est-à-dire en phase préovulatoire
ou si possible durant la phase œstrogénique d’un traitement séquentiel.
L’administration d’œstrogènes peut être utile, particulièrement chez la
femme ménopausée. Toutefois, la préparation œstrogénique améliore
davantage la trophicité des tissus que l’accessibilité de la jonction. Pour
certains l’usage préalable du misoprostol permettrait de rendre la
jonction plus accessible [4].
Lorsque l’ouverture du col est insuffisante malgré une imprégnation œstrogénique satisfaisante, il est nécessaire d’avoir recours à des
manœuvres d’ouverture. Différentes méthodes peuvent être utilisées,
en association ou non avec un traitement œstrogénique. On peut
commencer par exercer une pression sur l’exocol à l’aide d’un instrument non traumatisant, de façon à dérouler et élargir l’orifice cervical.
Le moyen le plus simple consiste à utiliser un coton-tige, qui permet
d’exercer une pression suffisamment forte, en avant ou en arrière, sans
risquer de léser la muqueuse. Toutefois, l’efficacité de cette manœuvre
est limitée. Elle ne permet de visualiser l’endocol que dans les cas
d’orifice cervical relativement large et souple. Un autre moyen, plus
commode et plus efficace, est l’utilisation d’une pince dont les mors
sont introduits dans le canal cervical, puis progressivement écartés. Ce
procédé permet généralement d’obtenir une ouverture de l’orifice
cervical et une vision plus ou moins satisfaisante du canal endocervical.
Différents types de pinces ou de pincettes ont été proposés. Le plus
important est d’utiliser une pince à mors non traumatisants et dont la
largeur s’adapte autant que possible aux dimensions de l’orifice
cervical. Une pince à mors trop larges ne pourra pas pénétrer dans le
canal endocervical. Inversement une pince à mors trop étroits risque
de traumatiser la muqueuse endocervicale, donc de la faire saigner et
de rendre l’examen du canal endocervical impossible. L’emploi de la
pince à servir, utilisée pour le nettoyage du col et l’application d’acide
acétique, est le plus souvent suffisant. Il existe toute une gamme de
spéculums endocervicaux. L’un des plus répandus est le spéculum
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endocervical de Kogan qui permet effectivement, dans un grand
nombre de cas, une ouverture satisfaisante de l’orifice cervical.
I.2. Curetage endocervical
En pratique, la zone anormale visualisée dans le canal cervical
n’est généralement pas accessible à la biopsie. Dans ce cas et lorsque
l’exploration optique de l’endocol ne permet pas une visualisation de
la limite supérieure de la zone de transformation atypique, l’examen
peut être complété par un curetage de l’endocol. L’emploi d’une curette
endocervicale adaptée à ce type d’examen est nécessaire. L’un des
instruments les mieux adaptés est la curette de Kervokian. Cette curette
étroite, rigide, tranchante, à extrémités rectangulaires est facilement
introduite dans le canal cervical et permet des prélèvements de tissus
endocervicaux non accessibles à l’observation directe ou aux pinces à
biopsie. L’examen est simple et rapide, mais non sans douleur. La
curette de Kervokian est nettement plus souvent utilisée que la curette
de Sims ou la canule de Nowack. La traction sur le col à l’aide d’une
pince de Pozzi peut être nécessaire pour augmenter l’accessibilité d’un
col désaxé, ou permettre l’introduction de la curette en cas de sténose
cervicale. Afin d’obtenir un prélèvement suffisamment exhaustif de la
muqueuse endocervicale, il est recommandé de réaliser le curetage sur
les quatre quadrants du canal cervical. Pour pouvoir réaliser le curetage
endocervical en cas de sténose cervicale, il peut être nécessaire d’ouvrir
ou d’élargir l’orifice cervical à l’aide d’un bistouri froid ou de ciseaux
pointus. Cette manœuvre peut dans certains cas nécessiter une anesthésie locale. En cas de grossesse, le curetage endocervical n’est pas
préconisé [5]. Les modifications physiologiques liées à la grossesse
rendent d’ailleurs cette procédure généralement inutile du fait de
l’éversion de la jonction.
La valeur du curetage endocervical dépend de la quantité de
matériel prélevé et est forcément influencée par l’instrumentation, la
technique et les conditions anatomiques. Dans la littérature, le matériel
tissulaire prélevé au cours du curetage endocervical est estimé insuffisant ou inadéquat dans 2,5 à 8 % des cas [6-9].
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QUAND ET COMMENT FAIRE UN CURETAGE DE L’ENDOCOL ?
II. LES DIFFÉRENTES INDICATIONS DU CURETAGE
ENDOCERVICAL
II.1. CEC au cours de la colposcopie diagnostique
Il n’existe pas de consensus quant aux indications. Certains le
proposent systématiquement en cas de colposcopie, quel que soit l’âge
de la patiente, quel que soit l’aspect colposcopique satisfaisant ou non,
et quelle que soit la sévérité du résultat cytologique. Pour d’autres, le
curetage endocervical n’est recommandé qu’en cas d’anomalies cytologiques sévères évoquant une lésion de haut grade, un cancer ou une
lésion glandulaire, en cas de colposcopie non satisfaisante ou en cas de
discordance entre la sévérité de l’anomalie cytologique et l’aspect
colposcopique [5, 10]. En argumentant du fait que le curetage endocervical est surtout contributif chez des patientes qui de toute façon
sont candidates à un traitement par exérèse, certains auteurs ne
retiennent pas l’indication du curetage endocervical en routine en cas
d’anomalies pavimenteuses au frottis [11].
En fait, les indications du curetage endocervical reposent à la fois
sur les caractéristiques colposcopiques du col (colposocpie satisfaisante
ou pas) et la sévérité du frottis ayant motivé cette colposcopie. En
pratique, le curetage endocervical est utile dans les situations où le
colposcopiste constate une zone suspecte qui est située dans l’endocol
ou qui s’y prolonge (colposcopie non satisfaisante), ou à l’inverse de
situations où la lésion cervicale est simplement suspectée sans être vue
en cas d’anomalies cytologiques glandulaires ou de discordance cytocolposcopique.
– Pour des frottis en faveur d’une lésion intra-épithéliale de bas grade,
le curetage endocervical est recommandé en cas de colposcopie
non satisfaisante ou si aucune lésion exocervicale n’est apparente.
– Pour les frottis présentant des atypies de signification indéterminée, certains réservent la colposcopie exclusivement aux
patientes dont la détection d’HPV oncogènes serait positive.
Dans ces cas, le recours au curetage endocervical suit les mêmes
règles qu’en cas de lésion intra-épithéliale de bas grade.
– En cas de frottis évoquant une lésion intra-épithéliale de haut
garde, le curetage endocervical est recommandé à chaque fois
qu’une lésion sévère (CIN2+) n’est pas clairement identifiée.
Au moment de la colposcopie, différentes situations peuvent justifier la réalisation d’un CEC.
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II.1.a. Colposcopie non satisfaisante
Une attention toute particulière doit être portée aux patientes avec
une colposcopie non satisfaisante dans la mesure où le taux de cancers
découverts y est six fois supérieur, atteignant 9 % [12].
II.1.b. Discordances cytocolposcopiques
Cette discordance cytocolposcopique peut s’expliquer comme un
résultat faux positif du frottis ou faux négatif de la colposcopie, voire
une possible régression des lésions entre le temps du frottis et celui de
la colposcopie.
– Les résultats faux positifs du frottis sont rares. L’atrophie de la
femme ménopausée ou du post-partum et les anomalies cellulaires induites par l’inflammation, notamment postradique,
favorisent ces faux positifs. Ils représentent 5 à 9 % des frottis
anormaux et sont plus fréquents en cas d’anomalies cytologiques
mineures.
– La régression spontanée d’un frottis vrai positif semble peu
fréquente et reste difficile à prouver. On peut l’affirmer par la
relecture du frottis initial, confirmant l’anomalie et la disparition
de toutes cellules anormales dans les frottis suivants, et en
particulier celui réalisé le jour de la colposcopie normale. II s’agit
d’un diagnostic d’élimination qui ne nous dispense pas d’un
nouveau frottis de contrôle 6 mois plus tard avant de replacer la
patiente dans un suivi de routine.
– L’association frottis anormal et colposcopie normale doit faire
envisager en priorité un faux négatif de la colposcopie en raison
de la gravité potentielle des conséquences pour la patiente. En
pratique, une colposcopie faussement négative peut correspondre
à deux situations : 1) une colposcopie satisfaisante (zone de
jonction bien visible) considérée comme normale, la lésion est
alors soit très petite soit de localisation endocervicale. Cette
situation est peu fréquente et difficile à différencier d’un faux
positif du frottis dans la mesure où aucune biopsie n’est généralement réalisée ; 2) une colposcopie non satisfaisante, avec une
lésion invisible située dans le canal cervical. En cas de discordance
cytocolposcopique, il ne faudra pas oublier de bien explorer le
vagin à la recherche d’une lésion pouvant expliquer l’anomalie
du frottis alors que la colposcopie est normale.
La sensibilité de la colposcopie est élevée, variant de 87 % à 99 %
[13-15], mais la fréquence des faux négatifs de la colposcopie est
probablement sous-estimée dans la mesure où la grande majorité des
patientes avec un aspect colposcopique normal n’ont pas de biopsie ni
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QUAND ET COMMENT FAIRE UN CURETAGE DE L’ENDOCOL ?
d’exérèse. En effet, peu d’études font état d’un geste d’exérèse après
une colposcopie normale. Dans cette situation et pour toutes anomalies
cytologiques confondues, une lésion histologique est retrouvée dans
58 % des 98 résections (LOOP) faites [16]. La présence de lésion
au conisat est plus fréquente en cas d’anomalies cytologiques sévères
[16-18].
II.1.c. Suspicion de lésion glandulaire
La corrélation entre le diagnostic cytologique et le diagnostic histologique est particulièrement imparfaite dans les lésions glandulaires.
Les atypies des cellules glandulaires (AGC) sont notées en moyenne
dans 0,26 % des frottis. Dans la deuxième version du système de
Bethesda, ces AGC ont été mieux précisées en fonction de leur gravité
et de leur origine présumées. De grandes divergences existent quant à
la prise en charge de ces anomalies cytologiques.
Le risque de cancer du col de l’utérus chez les patientes présentant
pour la première fois des atypies glandulaires au frottis a été étudié à
l’aide du registre national du dépistage en Thaïlande [19]. Au total,
8 281 patientes âgées en moyenne de 45 ans ont été suivies pendant
une durée moyenne de 6 ans. L’incidence du cancer cervical dans cette
étude a été de 534 pour 100 000 femmes et par an. Cette incidence
est près de 18 fois plus élevée par rapport à une population témoin
avec frottis normal. Comparé aux femmes âgées de moins de 35 ans,
le risque de cancer apparaît près de deux fois plus élevé chez les
femmes âgées de plus de 60 ans (incidence 1,99 ; intervalle de
confiance 1,20-2,37), groupe où les modifications anatomiques et
physiologiques de l’âge et de la carence hormonale rendent la
colposcopie particulièrement difficile et le curetage endocervical
d’autant plus utile (Cheng).
En cas de lésions glandulaires, il est généralement proposé de faire
un curetage endocervical compte tenu des difficultés diagnostiques qui
caractérisent ce type de lésions [5, 20]. Comparées au diagnostic final
réalisé sur une pièce de conisation, des lésions glandulaires n’ont été
identifiées au curetage que dans 35 % à 43 % [21, 22].
II.2. CEC au cours de la conisation
II.2.a. Conisation pour CIN
Les données de la littérature concordent pour montrer des taux de
succès supérieurs à 90 % quelle que soit la méthode de traitement des
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CIN [23, 24]. Parmi les facteurs qui influencent ces taux figure
principalement le caractère complet ou non de l’exérèse. Pour
améliorer l’appréciation du caractère complet de l’exérèse, certains
préconisent un curetage endocervical associé à la conisation malgré des
valeurs prédictives imparfaites [25]. D’autres proposent de faire une
recoupe endocervicale aux patientes dont la limite supérieure de la
lésion n’était pas visible à la colposcopie car l’analyse histologique de
cette recoupe permet plus aisément d’affirmer le caractère complet de
l’exérèse. Grâce à ces recoupes la profondeur des conisations à l’anse
diathermique peut atteindre 30 mm.
L’exérèse incomplète apparaît comme le principal facteur de
risque de lésion résiduelle. Dans une analyse multifactorielle, le
curetage endocervical et l’analyse des marges ont été identifiés comme
des facteurs de risque indépendants pour le diagnostic des lésions
résiduelles [26]. Dans une méta-analyse [23] portant sur 35 109 patientes
âgées de 27,0 à 45,7 ans et conisées selon différentes méthodes, le
risque relatif de présenter une lésion de haut grade après traitement
laissant des marges envahies par rapport à des marges saines est de
6,09 (95 % IC = 3,87-9,60), soit 18 % versus 3 %.
Au cours des procédures d’exérèse de lésions pavimenteuses,
l’utilité du curetage endocervical est discutée. L’analyse des marges de
section semble présenter une sensibilité plus importante et une
spécificité équivalente pour le diagnostic des lésions résiduelles [27].
Toutefois, la fréquence des lésions résiduelles passe de 38 % si
uniquement les marges sont histologiquement non saines à 67 % si en
plus un curetage endocervical est positif [28]. À l’inverse, 18 % de
lésions résiduelles ont été notées après conisation avec à la fois des
marges saines et un curetage endocervical négatif [28]. D’autres auteurs
ont mentionné le manque de sensibilité du curetage endocervical [27,
29, 30]. Ainsi, jusqu’à 23 % de lésions résiduelles ont été découvertes
chez des patientes avec des curetages endocervicaux négatifs. Le taux
de curetages endocervicaux positifs est particulièrement faible lorsque
la cytologie est normale [31]. Comparée à l’analyse des marges de
résection, principalement de la marge endocervicale, la sensibilité du
curetage endocervical peropératoire pour le diagnostic d’une
éventuelle lésion résiduelle varie entre 39 et 75 % alors que celle de
l’analyse des marges varie entre 49 et 98 % [25, 26, 28, 32, 33]. Dans
une étude portant sur 104 patientes, aucun cancer résiduel n’a été noté
lorsque le curetage endocervical peropératoire était négatif alors que
9 cas de cancers résiduels ont été diagnostiqués parmi 41 patientes avec
un curetage endocervical positif (22 %) [28].
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QUAND ET COMMENT FAIRE UN CURETAGE DE L’ENDOCOL ?
En cas de curetage endocervical peropératoire positif, la proportion de lésions résiduelles varie selon les auteurs entre 22 et 86 % alors
qu’elle varie entre 0 et 48 % en cas de curetage négatif [25, 26, 28, 32,
33]. La spécificité varie pour le curetage endocervical entre 70 et 94 %
alors que celle de l’analyse des marges varie entre 37 et 91 %. En
pratique, le diagnostic de résection incomplète n’équivaut pas à celui
de lésions résiduelles. L’absence de lésion résiduelle observée malgré
des marges non saines s’explique par les effets tissulaires induits par
l’anse électrique, ou par la coagulation souvent effectuée sur le lit de
l’exérèse pour compléter l’hémostase, et par le processus de
cicatrisation pouvant modifier l’histoire naturelle d’une petite lésion
résiduelle.
II.2.b. Conisation pour adénocarcinome in situ (AIS)
L’AIS présente des particularités histopathologiques qui constituent des réelles difficultés diagnostiques. Parmi elles on peut
mentionner la localisation sous l’epithélium métaplasique normale ou
dysplasique ou dans les cryptes glandulaires peu accessibles au frottis
et à la colposcopie, la situation endocervicale avec une limite supérieure
médiane de 10 à 15 mm, et enfin la multifocalité notée dans 15 % des
cas.
Ces particularités expliquent les modalités thérapeutiques qui
privilégient l’exérèse large, mais l’exérèse est souvent faite pour une
CIN associée et en moyenne 50 % des exérèses sont in sano. Cette
fréquence n’est pas significativement différente pour les conisations
faites au bistouri froid, au laser ou à l’anse diathermique. Lorsque la
conisation n’est pas en limite saine, on note en moyenne 60 % de
lésions glandulaires résiduelles, dont 8 à 20 % d’adénocarcinomes
invasifs [34-36]. En cas de conisation in sano, les fréquences d’adénocarcinomes in situ résiduels et de cancers invasifs sont plus faibles [3436]. Cette fréquence diminue avec l’étendue de la marge de tissu sain.
Aucune lésion résiduelle n’a été constatée avec des marges saines d’au
moins 10 mm [37].
Le curetage endocervical a également été recommandé au cours
de la conisation pour adénocarcinome in situ afin de diminuer le risque
de lésion glandulaire résiduelle après ce traitement conservateur. Dans
une étude comparant la fiabilité de cette procédure à l’évaluation des
marges endocervicales, le curetage endocervical présentait des valeurs
prédictives positives et négatives supérieures à celles de l’évaluation des
marges [38]. Toutefois, même en cas de marges saines et de curetage
endocervical négatif, un adénocarcinome in situ résiduel ne peut pas
être totalement exclu des fréquences allant jusqu’à 11 % [37-40].
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II.3. CEC dans le cadre de la surveillance des patientes conisées
II.3.a. CIN
La conisation à l’anse diathermique (CAD), qui constitue la
méthode de traitement la plus utilisée actuellement, permet d’obtenir
des taux de guérison variant selon les auteurs entre 80 et 95 % avec des
durées moyennes de surveillance allant de 1 à 20 ans [32, 41-52]. La
surveillance des patientes traitées pour une CIN doit permettre la
détection des lésions résiduelles et/ou récurrentes avant qu’elles
n’évoluent vers un cancer. Ces lésions surviennent en général dans les
premières années postopératoires. Une importante étude rétrospective
canadienne portant sur plus de 37 000 patientes traitées pour CIN
retrouve une incidence des cancers invasifs de 37 pour 100 000 femmesannées (95 % CI : 30,6-42,5), soit 6 fois plus élevée que dans un groupe
témoin [53]. Une étude française réalisée en 2006 a montré que 3 % des
cancers invasifs du col sont survenus chez des patientes préalablement
traitées pour CIN [54]. L’augmentation de l’incidence du cancer invasif
chez les patientes traitées pour des CIN3 est notée par d’autres auteurs
[55-57]. Cette augmentation persiste pendant 20 à 25 ans [55, 56]
La colposcopie est soit associée à d’autres examens pour le
dépistage des lésions résiduelles ou récidivantes, soit utilisée pour la
prise en charge des patientes avec un frottis anormal et/ou un test HPV
positif. L’aspect colposcopique des lésions récidivantes est semblable à
celui des CIN originelles. Mais la difficulté de leur diagnostic est liée
essentiellement à leur localisation souvent endocervicale, et à la
présence fréquente d’un épithélium métaplasique immature pouvant
persister longtemps voire indéfiniment chez certaines patientes. Les
petites lésions cachées par des replis cicatriciels ou situées au contact
d’une métaplasique immature sont particulièrement difficiles à
diagnostiquer. Par ailleurs, la non-visualisation de la jonction squamocylindrique constitue une difficulté pour identifier une éventuelle lésion
résiduelle à la colposcopie. Après une conisation à l’anse diathermique,
la fréquence des colposcopies non satisfaisantes varie de 6 à 46 % et
augmente avec l’âge des patientes, la profondeur de l’exérèse et le délai
postopératoire [58].
La sténose cervicale constitue une difficulté quasi insurmontable
pour la réalisation de la colposcopie. Les sténoses cervicales sont observées dans 1 à 20 % des patientes traitées par une exérèse. Certaines
techniques d’exérèses chirurgicales avec des sutures de Sturmdorf
semblent les favoriser. Après résection à l’anse diathermique, la fréquence
des sténoses varie selon les auteurs entre 1,3 et 5,2 % [59, 60] et augmente
principalement avec la profondeur de l’exérèse et l’âge des patientes.
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QUAND ET COMMENT FAIRE UN CURETAGE DE L’ENDOCOL ?
La valeur du curetage de l’endocol qui dépend de la quantité de
matériel prélevé est forcément influencée par les conditions anatomiques postopératoires. Dans une étude portant sur 1 054 patientes
revues un an après le traitement d’une lésion cervicale, le curetage
endocervical est positif dans 6,6 % des cas alors que le frottis est
normal, et dans près d’un cas sur deux cette situation correspond à une
CIN2+ [29].
II.3.b. AIS
Les difficultés de la cytologie, de la colposcopie, de la biopsie
dirigée et du curetage endocervical pour le diagnostic de l’adénocarcinome in situ sont majorées par les modifications postopératoires
anatomiques (sténose cervicale) et/ou histologiques (cicatrisation
anormale ou irrégulière, avec un aspect dystrophique et/ou kératosique
de la muqueuse). L’extension dans le canal cervical, le risque d’exérèse
insuffisante et le risque de progression de la lésion résiduelle vers le
cancer font recommander une hystérectomie complémentaire [61]. En
cas de désir de grossesse, la conisation ne peut être considérée comme
un geste thérapeutique suffisant que si l’exérèse est complète, de
préférence avec une marge endocervicale saine d’au moins 10 mm, chez
une patiente qui accepte une surveillance postopératoire régulière, tout
en étant avertie du risque de récidive et des performances imparfaites
des différents examens de surveillance pour ce type de lésion.
III. INTÉRÊT, RÉSULTATS ET PERTINENCE DU CEC
L’intérêt et la pertinence du curetage endocervical peuvent être
appréciés en fonction de plusieurs critères : la prévalence de lésions
découvertes, la contribution diagnostique du curetage endocervical, la
corrélation entre le grade histologique du curetage endocervical et celui
de la pièce opératoire, la fréquence des lésions précancéreuses (CIN2+
et AIS) découvertes et surtout la fréquence des cancers découverts,
méconnus ou sous-estimés.
III.1. Quantité de tissu prélevé
Dans la littérature, on constate entre 0 et 30 % de curetage endocervical ne permettant pas de prélever une quantité de tissus suffisante
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pour un diagnostic anatomopathologique [6-8, 11, 26, 32]. En cas de
prélèvement de faible quantité, le taux de faux négatifs peut atteindre
80 % [6]. Dans plusieurs études, la sensibilité et la valeur prédictive
négative de l’analyse cytologique obtenue par endobrosse apparaissent
plus élevées que celles de l’analyse histologie obtenue par curetage
endocervical [6-8]. La comparaison de la spécificité de ces deux
techniques apporte des résultats très hétérogènes, meilleurs pour le
curetage endocervical [6, 7] ou équivalents [8].
III.2. Fréquence des lésions précancéreuses (CIN2+ et AIS)
découvertes
La prévalence de lésions découvertes au curetage endocervical
varie énormément en fonction de l’indication de cet examen.
Il est généralement admis que plus la sévérité de la lésion
cervicale augmente, plus l’atteinte endocervicale est fréquente. Moniac
et al. ont découvert au curetage endocervical 25 % de CIN1 et 38 %
de CIN2 lorsque la colposcopie était normale, sans biopsie prélevée,
ou lorsque la biopsie était normale [29]. Pour Pretorius et al., la
positivité du curetage endocervical augmente avec la sévérité des
lésions sous-jacentes, passant de 16 % pour les lésions mineures à
76 % en cas de cancer. En moyenne, le curetage endocervical était
positif dans 27 % chez les patientes avec une colposcopie satisfaisante
présentant au moins une CIN2 [1].
La proportion de curetage endocervical positif est plus élevée
en cas de colposcopie non satisfaisante : 31 % (21,70 %), qu’en cas de
colposcopie satisfaisante : 17 % (2 à 62 %) [62]. Ces chiffres sont confirmés
dans une étude portant sur plus de 2 000 patientes qui montrent une
positivité du curetage endocervical plus de trois fois supérieure en cas de
colposcopie non satisfaisante, et cela qu’il s’agisse de lésions peu sévères
ou de lésions sévères [29]. Dans une étude portant sur 364 femmes avec
une colposcopie satisfaisante et un curetage endocervical pratiqué, la
biopsie dirigée identifie 50 % des lésions cervicales alors que le curetage
endocervical en notait 37 % supplémentaires. La proportion du curetage
endocervical positif augmente avec l’âge, passant de 4,9 % entre 25 et 30
ans à 24 % au-delà de 46 ans, et l’augmentation de la performance porte
sur 5,5 % de lésions CIN2+ [1].
La contribution du curetage endocervical pour le diagnostic de
CIN2, en complément à la colposcopie avec biopsie dirigée, est de
l’ordre de 2,2 % chez les femmes âgées de moins de 40 ans alors qu’elle
est de 26 % chez celles âgées de plus de 40 ans [2].
766
QUAND ET COMMENT FAIRE UN CURETAGE DE L’ENDOCOL ?
III.3. La contribution du curetage endocervical au diagnostic
final
La contribution du curetage endocervical au diagnostic final est
particulièrement nette dans les situations où la biopsie est soit normale,
soit non faite parce que probablement la colposcopie est normale.
Les études portant sur des effectifs importants ont montré des taux
de positivité du curetage endocervical allant de 12 à 21 % en cas de
biopsie normale et de 10 à 43 % lorsqu’aucune biopsie n’a été réalisée
[2, 29].
L’analyse de la base de données anatomopathologiques et colposcopiques menée dans la province d’Alberta au Canada, où le curetage
endocervical est réalisé de façon quasi systématique au cours de la
colposcopie montre que chez plus de 19 000 patientes sans biopsie
exocervicale, le curetage endocervical a permis le diagnostic de CIN3+
dans 0,6 % des cas et le diagnostic de cancer dans 2 cas, soit une
proportion de 1 sur environ 10 000 prélèvements [11]. Dans la même
étude on a constaté que les résultats du curetage endocervical concordent exactement avec ceux de la biopsie dirigée dans 79,4 % des cas
chez plus de 13 000 patientes. Chez ces patientes, 1 % a présenté une
CIN2+ au curetage et non diagnostiquée à la biopsie dirigée. En fait,
la réalisation du curetage endocervical augmente la sensibilité diagnostique préopératoire de 5 % pour les CIN2+. L’âge élevé des patientes
et la colposcopie non satisfaisante sont deux facteurs qui augmentent la
proportion de lésions sévères diagnostiquées au curetage endocervical
qui auraient été méconnues à la biopsie dirigée [11].
III.4. La corrélation entre le grade histologique du curetage
endocervical et celui de la pièce opératoire
La corrélation entre le grade histologique du curetage endocervical et celui de la pièce opératoire n’est pas parfaite [9, 18] probablement parce que la localisation exacte de la lésion n’est pas identique
in vivo et sur une pièce d’exérèse fixée, et parce que le matériel prélevé
au curetage endocervical peut être contaminé par des tissus
exocervicaux ou jonctionnels. En réalisant un contrôle colposcopique
chez 210 patientes avec une colposcopie satisfaisante ayant bénéficié
d’un curetage endocervical, il a été constaté que les 9,5 % de curetages
positifs ont été accompagnés d’un impact de ce prélèvement sur
l’exocol [63]. D’autres auteurs notent la contamination du prélèvement
endocervical par du tissu jonctionnel ou exocervical [29]. Par ailleurs,
767
BALDAUF
&
COLL.
certaines surévaluations au curetage s’expliquent par l’abrasion plus ou
moins complète de la partie la plus sévère de la lésion, alors qu’à
l’inverse les sous-évaluations peuvent s’expliquer par le fait que la
partie la plus sévère de la lésion n’a pas été concernée par le prélèvement tissulaire, même s’il est effectué aux quatre quadrants du canal
cervical. Le curetage faux négatif constitue la forme la plus sévère de
la sous-évaluation. Dans une comparaison tenant compte de la
localisation endocervicale des lésions, une CIN2 ou 3 a été notée dans
8,4 % des cas chez 2 857 femmes avec un curetage endocervical négatif
[29]. Les taux de faux négatifs augmentent lorsque la quantité de tissu
prélevé est très faible et généralement jugée insuffisante par l’anatomopathologiste [6].
Dans une étude comparant des résultats histologiques du curetage
endocervical qui précède immédiatement la réalisation de la conisation, il a été montré qu’une CIN2 ou 3 diagnostiquée au curetage est
effectivement confirmée à la conisation dans 86 % des cas, mais
également qu’une CIN1 diagnostiquée au curetage est suivie du
diagnostic d’une CIN2 ou 3 à la conisation dans 17 % des cas [18]. En
cas de néoplasie sévère ou de grade indéterminé, l’exérèse généralement proposée confirme la CIN2+ dans trois quarts des cas avec une
probabilité de diagnostic de cancer de 2 à 3 % [9, 18].
Dans une étude portant sur des patientes avec des anomalies
cytologiques mineures (ASC-US) et des lésions de bas grade associées
à une colposcopie normale, le curetage endocervical ne montrait de
lésions que dans 2,5 % des cas parmi lesquels aucune n’était plus sévère
qu’une CIN1 à la conisation [64]. Pour certains, la faible probabilité
d’une néoplasie sévère et l’absence quasi certaine de cancer chez les
patientes avec des anomalies cytologiques mineures et une CIN1 au
curetage permettent d’envisager une surveillance au moins provisoire
plutôt qu’un traitement [9].
Dans une étude portant sur plus de 2 000 curetages endocervicaux, seul 1,4 % montrait une CIN2 ou CIN3 non diagnostiquée par
une biopsie [65]. Des taux plus élevés de lésions découvertes au
curetage endocervical en cas d’anomalies cytologiques mineures ont
été notés par Pretorius et al. [1] puisque 15,8 % des prélèvements
montraient une lésion, dont 14,8 % de lésions de haut grade. Dans cette
étude, le taux de lésions de haut grade était de 38 % au curetage
endocervical lorsque la patiente présentait une anomalie cytologique
sévère.
Un taux de faux négatifs de 45 % correspondant à des lésions
diagnostiquées sur les pièces d’exérèse après curetage négatif a été noté
par Andersen et al. [6].
768
QUAND ET COMMENT FAIRE UN CURETAGE DE L’ENDOCOL ?
III.5. Fréquence des cancers découverts, méconnus ou sousestimés
Plusieurs auteurs signalent des cancers découverts au curetage
endocervical en notant toutefois que dans la majorité des cas, ils étaient
associés à des colposcopies non satisfaisantes [66]. En effet, lorsque la
jonction squamo-cylindrique est totalement visible, le cancer épidermoïde occulte est diagnostiqué par le colposcopiste dans 85 à 100 %
des cas et le carcinome micro-invasif dans environ 33 % des cas [67].
Dans une étude portant sur 15 cancers du col, 7 n’ont été diagnostiqués que grâce au curetage endocervical [68]. Dans une autre étude
portant sur 17 cancers, 6 étaient notés chez les patientes avec colposcopie normale et dans cinq cas sur ces six, seul le curetage endocervical montrait une lésion [31]. Parmi 6 cancers découverts à la
conisation alors que la colposcopie préopératoire était satisfaisante,
86 % ont uniquement été évoqués au curetage endocervical [31]. Dans
une série portant sur 21 cancers, 76 % avaient un curetage endocervical
positif ; dans 1 cas sur 21, seul le curetage endocervical révélait une
lésion et justifiait la conisation qui a permis le diagnostic. Enfin, dans
une étude portant sur 304 patientes, les résultats du curetage endocervical ne modifient la stratégie thérapeutique que dans 4,3 % des cas
dont aucun ne concernait un cancer [69].
Dans une méta-analyse publiée en 1992, les valeurs prédictives
positives et négatives du curetage endocervical pour les lésions microinvasives ont été respectivement de 2,4 % et 99 % en cas de colposcopie satisfaisante et de 22,4 % et 96,7 % en cas de colposcopie non
satisfaisante [62]. Jusqu’à 10 % de lésions micro-invasives sont découverts chez les patientes grâce au curetage endocervical alors que la
colposcopie et la biopsie exocervicale sont totalement normales [70].
La pertinence de ces données concernant la micro-invasion est discutable dans la mesure où la découverte d’une micro-invasion au curetage
endocervical ou à la biopsie impose une conisation pour affirmer
formellement le diagnostic.
Au total, de nombreux auteurs mentionnent des situations où seul
le curetage endocervical a permis d’aboutir au diagnostic de cancer,
soit immédiatement à l’analyse du prélèvement cureté, soit secondairement à l’analyse du conisat lorsque le curetage endocervical
n’avait montré qu’une néoplasie intra-épithéliale [1, 29, 31, 70]. En cas
de cancer, le curetage endocervical est très souvent positif et il l’est
quasi toujours lorsque le cancer est situé dans l’endocol [29].
769
BALDAUF
&
COLL.
CONCLUSIONS
Le curetage endocervical a une valeur d’orientation. Dans les
colposcopies satisfaisantes, l’aide diagnostique est faible. Dans les
colposcopies non satisfaisantes, l’aide diagnostique est incertaine car
des CIN de haut grade, voire des cancers peuvent être méconnus. Une
conisation diagnostique peut s’avérer nécessaire même lorsque le curetage endocervical montre une lésion mineure, et en cas de persistance
d’une anomalie cytologique sévère même lorsque le curetage endocervical montre des tissus cervicaux normaux. À l’inverse, le curetage
endocervical est très souvent positif en cas de cancer et il l’est quasi
toujours lorsque le cancer est situé dans l’endocol. De surcroît, les
situations où seul le curetage endocervical a permis d’aboutir au
diagnostic de cancer ne sont pas exceptionnelles.
770
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