MA Boudjella - Société algérienne de médecine interne

Pathologie gastroduodénale à l’ère
de Helicobacter pylori
M.A. Boudjella
Service de médecine interne de kouba
Helicobacter pylori (1)
•Helicobacter pylori:
- Bactérie Gram négatif
- Colonise spécifiquement l’estomac
• Warren et Marshall :
- Découverte en 1983
- Prix Nobel en 2005
H.pylori : un rôle essentielle dans la genèse des pathologies
gastro duodénales
Ulcère
LMNH
Adénocarcinome
Séroprévalence H. pylori en Algérie chez les
donneurs de sang
n: 807
Négatifs
9%
91%
Positifs
Séroprévalence de H. pylori: Algérie vs autres pays
100
%
Algérie
PVD
Pays dev.
80
60
40
20
0
10
20
30
40
50
60
70 ans
En pratique :
• Quels sont les liens entre H.pylori et les
différentes affections gastroduodénales?
• Par quels tests rechercher l’infection à H pylori ?
et comment contrôler son éradication
• Comment traiter ?
• Quel est le taux de réinfection après éradication
de la bactérie?
En pratique :
• Quels sont les liens entre H.pylori et les
différentes affections gastroduodénales
• Par quels tests rechercher l’infection à H pylori ?
et comment contrôler son éradication
• Comment traiter ?
• Quel est le taux de réinfection après éradication
de la bactérie
Ulcère gastro- duodénale
Effet de l’éradication de H.pylori sur la
récidive ulcéreuse
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Taux de récidive ulcéreuse
64 %
52 %
Hp éradiqué
Hp non éradique
14 %
2 mois
15 %
5 ans
Huang JQ et al . Lancet. 2002 Jan 5;359(9300):14-22
.
Meta- analyse : rôle de l’infection à Helicobacter et des
AINS dans la maladie ulcéreuse
16 études : 1625 patients sous AINS
%
100
P<0.05
OR: 2,12(IC95% :1,68-2,67)
80
60
40
20
41%
25,9%
0
Hp positifs(n=817) Hp négatifs(n=808)
Huang JQ et al . Lancet. 2002 Jan 5;359(9300):14-22
Risque d’ulcère hémorragique
7
6
5
4
3
2
1
0
6,3
4,85
1,79
H pylori
AINS
Hp +AINS
Huang JQ et al . Lancet. 2002 Jan 5;359(9300):14-22
AINS et H.pylori:
2 facteurs de risque indépendants
• L’éradication de la bactérie réduit considérablement
le taux de récidive ulcéreuse
• Risque d’ulcère chez un patient traitée par AINS
augmente en cas d’ infection par H.pylori
• Leur interaction augmente le risque de
complications hémorragiques
Lymphomes gastriques du MALT
Pseudogastrites
30%
Ulcères
45%
Gros plis
25%
Bénéfices de l’éradication de H.pylori dans les
LMNH gastriques
• LMNH de bas grade de malignité :
- Rémission complète : 60 à 80 % des cas
- Mauvais candidats : infiltration > 5mm,
adénopathies périgastriques
Bons candidats
Normale
Mauvais candidats au traitement éradicateur
>5 mm (6 à 12)
Adénopathies
Translocation t(11;18)(q21;q21)
affectant les gènes API2 et MALT1
• Facteur de mauvaise réponse à l’éradication de
H.pylori
• 30 % des lymphomes gastriques du MALT
ARNm API2
domaines
ARNm MALT1
« type caspase »
BIRs
E6
2%
100pb A
B
C
D
Photo PCR
E
E7 E8 E9
93% 1% 4%
E3
9%
E5 E8 E9
42% 32% 17%
-
A : fusion API2 E7-MALT1 E9
B : fusion API2 E7-MALT1 E8
C : fusion API2 E7-MALT1 E5
D : fusion API2 E7-MALT1 E3
E : Pas de translocation
Délai d’ évaluation de le réponse
tumorale après éradication de Hp
A partir de 6 mois après éradication
Dyspepsie fonctionnelle
•
Syndrome dyspeptique (critères de Rome 2) :
douleur ou inconfort épigastrique présents au
moins durant 12 semaines dans l’année
 éructations, vomissements
•
Dyspepsie fonctionnelle: absence de cause
décelable ( endoscopie digestive haute
normale)
Résultats de l’endoscopie haute :
Altération importante de la qualité de vie
La dyspepsie est une affection d’
origine multifactorielle
Anomalies motrices
H. pylori
F. hormonaux
Anomalies sensitives
Dyspepsie fonctionnelle
F. endoluminaux
F.psychologiquess
Hypersensibilité
viscérale
Tester et éradiquer H. pylori (TT)
Symptômes
Eradication de H. pylori
* Méta analyses :
- gain de 9% / placébo
- pas d’effet sur la qualité de vie
* Meilleurs résultats:
symptomatologie douloureuse prédominante
En pratique
*Hp éradiqué:
- Patient soulagé
- Patient toujours symptomatique
*Hp non éradiqué:
- Patient soulagé
- Patient toujours symptomatique
Résultats de l’endoscopie en cas de dyspepsie
Résultats chez 42 547 patients
AGA technical review, 1998
60
58,4%
50
40
30
20
11,5%
10
10,3%
5,6%
1,8%
0
Ulcère duodénal
Ulcère gastrique
Cancer gastrique
Œsophagite
Normal
Prévention du cancer gastrique
par l’éradication de H. pylori:
Dépistage ciblé
Rechercher et éradiquer H. pylori chez les
sujets à risque:
- ATCD personnels ou familiaux de cancer
gastrique, gastrite atrophique (Consensus de
Maastricht)
- Groupes ethniques à risque (Asie,
Amérique Latine, Portugal)
- Patients dyspeptiques
Impact de l’éradication de H. pylori sur le
développement du cancer gastrique
Etude randomisée, contrôlée, en Chine
Suivi: 7.5 ans
% CG
Tous les
sujets
2
p: 0.33
1.35
1
N=11
0.86
N=7
0
Placebo
N= 813
Eradication
N= 817
Wong BCY et al. JAMA 2004;291:187-94
Faut-il pratiquer des biopsies systématiques?
Quelles sont, parmi les lésions de gastrite, celles
réversibles et celles irréversibles?
Effet à long terme de l’éradication
de H. pylori sur les lésions précancéreuses gastrique
Revue systématique et meta-analyse
- Atrophie gastrique
Amélioration :
antre :
pooled OR 0,55 [95% IC 0.37 - 0.82]
fundus : pooled OR 0,20 [95% IC 0.08 - 0.53]
- Métaplasie intestinale
Absence d’amélioration:
antre:
pooled OR 0,79 [95% IC 0.58 - 1.07 p: 0.17]
fundus : pooled OR 0,89 [95% IC 0.66 - 1.25 p: 0.50]
Métaplasie: probablement un point de “non
retour”
Rokkas et al. Helicobacter 2007
Faut-il pratiquer des biopsies
systématiques?
CLASSIFICATION DE SYDNEY
révisée a Houston
Dixon M, Genta R, Yardley J Correa P
Am J Surg Pathol 1996;20:1161-1181
En pratique :
• Quels sont les liens entre H.pylori et les différentes
affections gastroduodénales
• Par quels tests rechercher l’infection à H pylori ?
et comment contrôler son éradication
• Comment traiter ?
• Quel est le taux de réinfection après éradication de la
bactérie
En pratique :
• Quels sont les liens entre H.pylori et les différentes
affections gastroduodénales
• Par quels tests rechercher l’infection à H pylori ?
et comment contrôler son éradication
• Comment traiter ?
• Quel est le taux de réinfection après éradication de la
bactérie
Par quel test rechercher l’infection à
H.pylori?
Tests invasifs
• Histologie
• Test rapide à l’uréase
• Culture
Par quel test rechercher l’infection à
H.pylori?
Tests invasifs
• Histologie
• Test rapide à l’uréase
• Culture
Par quel test rechercher l’infection à
H.pylori?
Tests invasifs
Tests non invasifs
• Histologie
• Test respiratoire
• Test rapide à l’uréase
• Recherche d’ antigènes
dans les selles
• Culture
• Sérologie
Par quel test rechercher l’infection à
H.pylori?
Tests invasifs
Tests non invasifs
• Histologie
• Test respiratoire
• Test rapide à l’uréase
• Recherche d’ antigènes
dans les selles
• Culture
• Sérologie
Test rapide à l’uréase
•
•
•
•
•
Salle d’endoscopie
Pronto Dry
Incubation 37°
lecture  1h
Test rapide à l’uréase
•
•
•
•
•
Salle d’endoscopie
Pronto Dry
Incubation 37°
lecture  1h
Test respiratoire au C13
30 minutes
+
Analyse des prélèvements par le spectrophotomètre
Interprétation de l’ UBT
Positif
Negatif
Douteux
DOB (0/00)
DOB (0/00)
DOB (0/00)
0
10
10
8
8
8
6
6
6
4
4
4
2
2
2
0
0
6
12
18
24
30 mn
0
6
12
18
24
30 mn
6
12
18
24
30 mn
Sensibilité des tests avant traitement
résultats du LARH
%
%
100
Avt TRT
80
60
40
20
0
UBT
TRU
Histo
HpSTAR
Culture
Sensibilité des tests avant traitement
résultats du LARH
%
100
Avt TRT
90
80
60
40
20
0
UBT
TRU
Histo
HpSTAR
Culture
Sensibilité des tests avant traitement:
Littérature
UBT
UBT
HpSA
HpStAR
Culture
Culture
TRU
TRU
Histo
Histo
0
20
40
60
80
100 %
Gastroenterol Clin Biol. 1999; 23 (N°10 bis): C3 – C19
0
20
40
60
LARH
80 100 %
Sensibilité des tests avant traitement:
Littérature
UBT
UBT
HpSA
HpStAR
Culture
Culture
TRU
TRU
Histo
Histo
0
20
40
60
80
100 %
Gastroenterol Clin Biol. 1999; 23 (N°10 bis): C3 – C19
0
20
40
60
LARH
80 100 %
Sensibilité des tests avant traitement
résultats du LARH
%
100
EE
Avt TRT
80
60
40
20
0
UBT
TRU
Histo
HpSTAR
Culture
Sensibilité des tests avant traitement
résultats du LARH
%
100
En Algérie : l’histologie reste le seul test
disponible en pratique courante
EE
80
60
40
20
0
UBT
TRU
Histo
HpSTAR
Culture
Avt TRT
La sérologie mauvais examen poser le
diagnostic d’une infection à H pylori
Sensibilité des tests avant et après traitement au
LARH
%
100
0%
Avt TRT
AprésTRT
12 %
80
60
40
20
0
UBT
TRU
Histo
HpSTAR
Culture
En pratique :
• Quels sont les liens entre H.pylori et les différentes
affections gastroduodénales
• Par quels tests rechercher l’infection à H pylori ?
et comment contrôler son éradication
• Comment traiter ?
• Quel est le taux de réinfection après éradication de la
bactérie
En pratique :
• Quels sont les liens entre H.pylori et les différentes
affections gastroduodénales
• Par quels tests rechercher l’infection à H pylori ?
et comment contrôler son éradication
• Comment traiter ?
• Quel est le taux de réinfection après éradication de la
bactérie
Traitement de l’infection à H pylori :
trithérapie
Un IPP
• Oméprazole (O)
+
2 antibiotiques
• Amoxicilline (A)
• Métronidazole (M)
• Clarithroycine (C)
Trithérapies les plus utilisées
• OAC7 : Oméprazole(2x20mg) + Amoxicilline(2x1g)
+ Clarithromycine (500mgx2) 7jours
• OMC7 : Oméprazole(2x20mg) + Métronidazole
(2x500mg)+ Clarithromycine (500mgx2) 7jours
• OAM 7-14 :Oméprazole(2x20mg)
+Amoxicilline(2x1g) + Métronidazole (2x500mg)
Taux d’éradication en fonction de la
sensibilité aux antibiotiques
Lamouliatte et al
Aliment Pharmacol Ther 2003;18:791-7
Matougui
Maastricht III
1ère ligne
IPP-AM 10-14
IPP-AC
Percentage of intention-to-treat treatment success for ‘legacy
triple therapy’ in populations in southern Europe and other
geographic areas.
Graham D Y , Fischbach L Gut 2010;59:1143-1153
©2010 by BMJ Publishing Group Ltd and British Society of Gastroenterology
Etude algérienne :
thèse de N.Matougui (2008)
100
OAM10
OAC7
80
60
67%
81%
40
20
0
OAC7
OAM10
Evolution dans le temps de la résistance à la
clarithromycine
50 %
France
50 %
40
40
30
30
21%
20
10
Japon
10%
13%
0
30
20
10
13%
10%
0
1990 1997 2001 2010
1997-1998
1998-2000
Maastricht III
1ère ligne
IPP-AM 10-14
Echec de l’éradication
2ère ligne
IPP-AC
IPP-AC
Maastricht III
1ère ligne
IPP-AC
IPP-AM 10-14
Echec de l’éradication
2ère ligne
IPP-AC
IPP-AM 10-14
Taux cumulés d’éradication HP
100
%
après deux régimes
95,17
94
90,57
16.17%
21%
13.57%
96,25
94,3
91,6
90
80
70
60
50
11.25%
13.6%
16.2%
40
30
1er traitement
20
10
2ème traitement
0
*Therap Adv Gastroenterol. 2009 November; 2(6): 331–356.
Per-protocol (PP) treatment success and 95% CIs for
sequential quadruple treatment
Graham D Y , Fischbach L Gut 2010;59:1143-1153
©2010 by BMJ Publishing Group Ltd and British Society of Gastroenterology
Quadrithérapie bismuthée: Pylera®
Triple gélule:
140 mg sous citrate de Bismuth
125 mg Métronidazole
125 mg Tétracycline
3 gélules X 4/ j
Oméprazole 20 mg X 2 /J
pendant 10 jours
Essais thérapeutiques avec
OBMT( Pylera®)
Auteurs
Traitement Durée
n
ITT%
PP%
Laine et al
2003
OBMT
OAC
10j
7j
138
137
87.7
83.2
92.5
87.1
O’Morain et al
2003
OBMT
10j
170
93
97
Malfertheiner
et al 2011
OBMT
OAC
10j
7j
216
222
70
55
94
71
4
B : bisKalcitrate
M : metronidazole
T : Tétracycline
O : omeprazole
A : amoxicilline
C : clarithromycine
ITT : intention de traiter
PP : per protocol
Efficacité des différentes stratégies
•Stratégie substitutive: traitement 1ère ligne + traitement 2ème ligne
Succès = 9 patients /10
•Schéma séquentiel ou OBMT en1ère ligne
Succès = 9 patients /10
La nouvelle stratégie
1ère ligne
Thérapie séquentielle
ou
Thérapie combinée
OBMT
Echec de l’éradication
2ère ligne
OBMT
Thérapie séquentielle
ou
Thérapie combinée
Traitement à la carte:
Antibiogramme
Détermination des résistances aux macrolides
et aux quinolones par HelicoDR®
1 biopsie antrale + 1 biopsie fundique
(conservation tube sec, température ambiante)
Broyat + extraction ADN
PCR multiplex
Hybridation sur bandelettes
Mastricht IV
Résultats -4Sensibilité de l’UBT: 4 semaines vs 12 semaines
n: 14
98%
%
100
gain de ~20 %
78,5 %
80
60
40
20
0
4 semaines
12 semaines
En pratique :
• Quels sont les liens entre H.pylori et les différentes
affections gastroduodénales
• Par quels tests rechercher l’infection à H pylori ?
et comment contrôler son éradication
• Comment traiter ?
• Quel est le taux de réinfection après éradication de la
bactérie
En pratique :
• Quels sont les liens entre H.pylori et les différentes
affections gastroduodénales
• Par quels tests rechercher l’infection à H pylori ?
et comment contrôler son éradication
• Comment traiter ?
• Quel est le taux de réinfection après éradication de la
bactérie
En pratique :
• Quels sont les liens entre H.pylori et les différentes
affections gastroduodénales
• Par quels tests rechercher l’infection à H pylori ?
et comment contrôler son éradication
• Comment traiter ?
• Quel est le taux de réinfection après éradication de la
bactérie
Taux annuel de réinfection
n : 68
3 % / patient / an
En pratique
• L’éradication de H. pylori:
- Réduit de façon significative le taux de récidive des
ulcères GD
- LMNH gastrique : rémission dans 60 à 80 % des cas
- Patient dyspeptique :
* Impact sur les symptômes : inconstant
* Biopsies per-endoscopiques : bilan lésionnel
histologique + Dépistage des sujets à risque
de cancer gastrique
En pratique
• Technique de référence pour contrôler
l’éradication de H.pylori: test respiratoire
• Traitement : place de plus en plus importante pour la
thérapie séquentielle et la quadrithérpie bismutheé
• Taux de réinfection faible
Taux de réinfection par année
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2.9%
3.8%
1.8%
2
0
1an
2ans
3ans
Meta- analyse :rôle de l’infection à Helicobacter
et des AINS dans la maladie ulcéreuse
5 études : 663 patients
%
100
P<0.05
OR: 2,12(IC95% :1,68-2,67)
80
60
40
20
35,8%
8,5%
0
AINS(n=385)
Hp postifs(n=278)
Huang JQ et al . Lancet. 2002 Jan 5;359(9300):14-22
Traitement empirique
Contrôle symptomatique
80
60
%
40
%
20
0
Endoscopie
%
100
80
60
40
20
0
Endoscopie
Empirique
Satisfaction
£
Endoscopie
100
80
60
40
20
0
Empirique
Endoscopies
5000
4000
3000
2000
1000
0
Empirique
Coûts totaux
Endoscopie
Empirique
Bytzer et al, Lancet, 1994
Traitement empirique
Contrôle symptomatique
80
60
%
40
%
20
0
Endoscopie
%
100
80
60
40
20
0
Endoscopie
Empirique
Satisfaction
£
Endoscopie
100
80
60
40
20
0
Empirique
Endoscopies
5000
4000
3000
2000
1000
0
Empirique
Coûts totaux
Endoscopie
Empirique
Bytzer et al, Lancet, 1994
Propositions thérapeutiques
1ère ligne
IPP-AC
IPP-AM 10-14
Echec de l’éradication
2ère ligne
IPP-AM 10-14
IPP-AC
Echec
3ème ligne
Culture + antibiogramme
(Traitement guidé)
Quadrithérapie à base de bismuth
Schéma à base de lévofloxacine ou
furazolidone
Les taux cumulés de l’éradication de Hp
après trois régimes d’éradication
consécutifs
Therap Adv Gastroenterol. 2009 November; 2(6): 331–356.
Trithérapie guidée par PCR (HelicoDR)
• Clarithromycine S :
IPP – amoxicilline – clarithromycine 10 jours
• Clarithromycine R-quinolones S :
IPP – amoxicilline – lévofloxacine 10 jours
• Clarithromycine R-quinolones R :
IPP – amoxicilline –métronidazole 14 jours
Carcinogenèse gastrique:
processus multifactoriel
Facteurs
environnementaux
(Alimentation,
Carcinogènes)
Facteurs de l’hôte
(Réponse
immunitaire)
Cancer
Gastrique
Eradication de H.pylori : quel impact sur l’ incidence
du cancer gastrique?
Comment évoluent les lésions de
gastrite à H.pylori non traitées ?
Algérie : stades des cancers gastriques
au moment du diagnostic
Stade VI
35 %
Stade I+II
10 %
Stade III
60%
Age moyen : 54 ans
Quelles sont, parmi les lésions de gastrite, celles
réversibles et celles irréversibles?
Histologie
Meta‐analyse: impact de l’éradication deH.pylori dans
la prévention des récidives ulcéreuses chez les
patients traités par AINS
Alimentary Pharmacology & Therapeutics . 2005 .