BULLETIN D`INSCRIPTION AU PÉLERINAGE A Rome du 22 au 27

Cadre réservé au secrétariat Reçu le _____ / _____ / 201 N° du dossier _____________ BULLETIN D’INSCRIPTION AU PÉLERINAGE A Rome du 22 au 27 mars 2016 VOS COORDONNÉES : Nom : ...................................................................................... Prénom : ..................................................................................................... Adresse : ............................................................................................................................................................................................................. CP : ..................................................... Ville : .................................................................................................................... Téléphone fixe : .................................................................. Portable : ...................................................................... E-­‐mail : ............................................................................................................ Date de naissance : .......................................................... N° Passeport / carte d’identité : .............................................................................................................................................................. Autres pèlerins de votre famille : Nom : ............................................................................ Prénom : ..................................................................................................... Nom : ...................................................................................... Prénom : ..................................................................................................... E-­‐mail : ............................................................................................................ Date de naissance : .......................................................... N° Passeport / carte d’identité : .............................................................................................................................................................. PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE PENDANT LE PELERINAGE : Nom / Prénom : ............................................................................................................................................................................................ Téléphone fixe : ............................................................... Téléphone portable : .......................................................................... REMARQUES PERMETTANT UN MEILLEUR ACCUEIL DES PELERINS : ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Logement : L’hébergement est compris en chambre double. Je souhaite partager ma chambre avec : ................................................................................................................................................................................................................................. VOTRE RÉGLEMENT : o A Rome du 22 au 27 mars 2016 Le prix du Pèlerinage est de 1050 € par personne, il comprend : ü Le voyage aller/retour depuis Paris en avion et les déplacements à Rome ü Pension complète en communauté religieuse en chambre double ü Les frais liés à l’organisation ü Assurance et assistance rapatriement Toute inscription est prise en compte à réception d’un acompte de 25 % du prix du pèlerinage Le solde restant à régler 1 mois avant le départ. Règlement Par chèque libellé à l’ordre de : Association Notre Dame de Salut £ Paiement comptant £ Paiement en plusieurs fois (envoyer tous les chèques en notant au dos la date souhaitée d’encaissement) : -­‐
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Chèque n°1 : montant = ........................................................... Date d’encaissement ...................................................... Chèque n°2 : montant = ........................................................... Date d’encaissement ...................................................... Chèque n°3 : montant = ........................................................... Date d’encaissement ...................................................... £ Acompte pour valider l’inscription : Solde de .............................................................................................................................. £ Je m’inscris au pèlerinage organisé par l’association Notre Dame de Salut à o
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Rome Lourdes et je joint un chèque d’acompte correspondant à 25 % du prix du pèlerinage Date ................................................ Signature Inscription à renvoyer à : Association Notre Dame de Salut 63 avenue Denfert Rochereau 75014 Paris ands@pelerinage-­‐national.org / www.pelerinage-­‐national.org