Extraction implantation temporisation immédiate unitaire

Spécial IMPLANTOLOGIE
implantation immédiate
Extraction implantation
temporisation immédiate
unitaire
Franck Bonnet
DU d’implantologie, CES de parodontologie,
CES de prothèse, DU d’expertise buccodentaire, membre de l’Académie Européenne
de Dentisterie Esthétique
Le succès esthétique d’une restauration
implanto-portée est lié à la qualité
de la restauration prothétique et
à son intégration aux tissus environnants.
La difficulté d’obtenir un bon résultat
est due à la modification de l’architecture
des tissus soit avant extraction : perte
de tissus vestibulaire (récession
de la gencive marginale) et/ou perte
de tissu proximal (papilles mésiales
et distales), soit après extraction :
résorption osseuse.
I
l faudra choisir entre les techniques permettant de préserver une architecture
présente plus ou moins idéale, et celles
qui peuvent l’améliorer. L’analyse de la situation
avant traitement permet au praticien d’arbitrer
parmi les différentes procédures cliniques à sa disposition : orthodontie, aménagements osseux, aménagements muqueux, procédés de temporisation.
De multiples paramètres ont une influence sur le
résultat. Il est nécessaire de les analyser et de pondérer leur impact afin d’optimiser le traitement.
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Liste des paramètres à analyser avant traitement
Généraux
- Techniques d’hygiène
- Personnalité, aspect intellectuel
- Tabac
- Ligne du sourire
- Courbure de l’arcade
- Demande esthétique
- Aptitude de l’opérateur et de son équipe
Médicaux
- Pathologie osseuse
- Déficit immunitaire
- Traitements corticoïdes
- Diabète non équilibré
- Irradiation
- Autres
Parodontaux
- Parodontite agressive
- Antécédents de parodontite réfractaire
- Prédisposition génétique
- Perte osseuse proximale
- Hauteur de la papille
- Position vestibulo-palatine de la papille
- Perte osseuse vestibulaire (fenestration,
déhiscence, combinée)
- volume de la perte osseuse
- volume osseux apical à la racine
- Perte de muqueuse vestibulaire (récession)
- Épaisseur de la muqueuse vestibulaire (biotype)
- Forme +/- festonnée
Occlusaux
- Bruxisme
- Supraclusion (classe 2 div2)
- Pulsion linguale
- Habitude de succion
De nombreux auteurs ont recensé les avantages et
les inconvénients de l’implantation immédiate, et
de l’extraction implantation temporisation immédiate. (Schulte et al, 1978 ; Lazzara, 1989 ; Bengazi,
1996 ; Wohrle, 1998 ; Mayfield, 1999 ; Grunder et
al, 1999 ; Kan, 2000 ; Groisman et al, 2003 ; Kan
et Kois, 2003 ; Kan et Rungcharassaeng, 2003 ;
Testori et al., 2003 ; Chen et al, 2004 ; Kan, 2005 ;
Kan et coll, 2007 ; Chen et al, 2007 ; Evans et Chen,
2008 ; Cordaro et al, 2009).
Avantages et inconvénients
Avantages
Inconvénients
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- Confort du patient
- Délai de traitement
- Nombre d’interventions
- Mode de temporisation
- Préservation de l’architecture gingivale et osseuse
- Amélioration de la cicatrisation
- Taux de succès
- Préservation des papilles
- Stabilité au niveau de l’os marginal
- récession vestibulaire de 0 à 2 mm
Les avantages pour les patients sont nombreux. Le seul
inconvénient à cette technique est la possibilité d’obtenir
une récession. Il est donc intéressant de proposer un protocole qui va fiabiliser le traitement.
Les récessions ont des valeurs et des fréquences variables
selon les auteurs.
Analyse critique d’articles “antiextraction implantation immédiate”
Les publications de Chen et al (2007) et de Evans et Chen
(2008) sont des références incontournables. Les critères de
sélection des patients et de leurs protocoles de traitement
ont une influence négative directe sur le comportement
des tissus osseux et muqueux et vont entraîner l’apparition
de récessions.
• Chen et al 2007 : sélection des patients (critères d’exclusion) : infection aiguë, perte d’attache de 5 mm ou plus,
parodontite non traitée ; dents concernées de 15 à 25.
Fumeurs non exclus, réalisations de lambeaux, utilisation
d’implants « soft tissue level » au niveau osseux, antibiothérapie uniquement post-opératoire cinq jours, pas de
temporisation fixe dans la séance, pas de greffe conjonctive lors de la première chirurgie, un positionnement des
implants trop vestibulaire (voir figures).
• Evans et Chen 2008 : critères de sélection des patients :
« Laissé à l’appréciation des 7 chirurgiens » ; dents concernées de 15 à 25 et de 35 à 45.
Diamètre de la plateforme : 4,1 à 4,8 mm (large).
10 implants sur 42 sont signalés en position vestibulaire, 8
sur 10 ont une récession supérieure à 1 mm.
Aucune information sur le type de chirurgie : réalisation et
type de lambeau, aménagement osseux et muqueux. Il est
mentionné qu’un biotype fin entraînera plus de récessions.
La comparaison des niveaux de gencive marginale n’est
pas effectuée entre la situation initiale et la situation après
maturation tissulaire (avant les aménagements du prosthodontist). Il y a là une composante très importante
inconnue.
Le mode de temporisation en prothèse provisoire amovible puis par une prothèse provisoire pour développer le site
peut aussi créer des récessions.
Dans ces deux études qui font référence, les auteurs obtiennent dans 30 à 40 % des cas des récessions supérieures à
1 mm. C’est trois à quatre fois plus que Peter Whorle en
1998, qui utilisera simplement un protocole de chirurgie
« flapless » avec mise en place d’une prothèse provisoire
immédiate (sans aménagement tissulaire).
Plutôt que d’améliorer leur technique d’implantation
immédiate, de nombreux auteurs et conférenciers préconisent un protocole d’implantation précoce avec cicatrisation
des tissus mous (ITI, 4e consensus, 2008).
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implantation immédiate
• Il est intéressant d’analyser les préconisations chirurgicales et prothétiques de Chen et Buser, 2008 : « Early
implant placement ».
- Phase chirurgicale
1. Chirurgie d’extraction sans lambeau avec pose d’une
éponge de collagène et réalisation d’une prothèse amovible temporaire - 4 à 8 semaines de cicatrisation
2. Chirurgie de pose d’implant avec ROG (os, bio-oss
et membrane avec lambeau, incisions de décharges et
sutures) - 8 semaines de cicatrisation
3. Chirurgie de mise en fonction
- Phase prothétique
1. Prise d’empreinte pour préparer la couronne temporaire - 1 semaine de réalisation.
2. Pose du provisoire (délai préconisé avant la prothèse
définitive : 6 mois) - 2 à 8 semaines de conditionnement
tissulaire - 4 à 12 semaines de réalisation du contour
final
3. Prise d’empreinte définitive
Le protocole proposé requiert pour la phase chirurgicale trois interventions donc au minimum six à neuf
rendez-vous et trois à cinq mois de traitement.
Faut-il un ou deux examens tridimensionnels (scanner
ou cone beam) ou aucun (ce qui pourrait expliquer les
chirurgies avec lambeaux) ?
La phase prothétique permettant d’obtenir le bon profil d’émergence comporte une prise d’empreinte et trois
à cinq séances.
Cette stratégie amène donc le patient à subir trois interventions chirurgicales et à supporter au minimum une
douzaine de rendez-vous avec une durée de traitement
comprise entre dix et quatorze mois.
De plus, cette technique n’est pas totalement fiable
puisqu’il est rapporté dans 5 % des cas des récessions
supérieures à 1 mm.
Analyse de la cicatrisation
des tissus osseux et muqueux
après extraction et du matériel
implantaire
Au niveau osseux
Après l’extraction, la résorption de l’os fasciculé est un
phénomène physiologique inévitable (Schropp et al,
2003 ; Araujo et al, 2005 ; Cardaropoli et al, 2005).
Cette résorption est d’autant plus importante que
l’épaisseur de la paroi osseuse vestibulaire est fine
(Bragger et al, 1988).
La paroi osseuse vestibulaire se résorbe après extraction avec ou sans implant (Araujo et al, 2005, 2008).
L’espace laissé entre l’implant et la table osseuse vestibulaire, même s’il est comblé avec de l’os autogène,
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se résorbe comme si il n’y avait pas eu de comblement
(Araujo et Lindhe 2011).
Dans le cas où le gap est greffé avec du bêta-tcp, il y a
une néoformation osseuse partielle (Araujo et al 2010).
La mise en place d’une hydroxyapatite bovine dans
l’espace existant entre l’implant et l’os résiduel vestibulaire permet de préserver presque totalement le volume
osseux en vestibulaire de l’implant (Chen et al, 2007 ;
Araujo et al 2011).
Horizontalement, 86 % du volume osseux va rester en
vestibulaire de l’implant (Chen et al, 2007), malgré des
conditions défavorables (chirurgie avec lambeau).
En considérant que l’épaisseur d’os minimale idéale au
col de l’implant est de 2 mm (Grunder et al, 2005) et que
cliniquement on cherchera à positionner l’implant entre
2 et 3 mm en palatin par rapport à l’os vestibulaire, la
perte osseuse horizontale sera au maximum de 0,4 mm.
Verticalement, l’ensemble des études mentionne une
perte osseuse vestibulaire.
La résorption mesurée après EITI est de 0,3 à 1,3 mm
avec élévation de lambeau et sans comblement (Chen
et al, 2007). Elle sera moindre sans lambeau (0,6 à
0,93 mm avec comblement [Kan et al. 2003]). Le comblement de l’espace entre l’implant et la paroi osseuse
vestibulaire par une hydroxyapatite bovine, biomatériau non résorbable, permettra un maintien supérieur
du niveau osseux vestibulaire. L’espace biologique
implantaire moyen (3,5 à 4 mm) étant supérieur de 0,5
à 1 mm en moyenne à celui existant au niveau des dents
(3 mm), une perte osseuse verticale de 1 mm est compatible avec un niveau muqueux stable.
Au niveau muqueux
L’épaisseur de la gencive vestibulaire dans la zone
esthétique est de 0,7 à 1,5 mm (Hwang et Wang, 2006,
revue de littérature).
La limite entre biotype fin et épais se situe à 1 mm
(Anderegg, 1995).
Le meilleur moyen de matérialiser la différence entre
les deux biotypes est de vérifier si la sonde parodontale
est visible au niveau du sulcus (méthode proposée par
Olsson et Lindhe, 1991 ; Kan et al, 2010).
L’implant étant positionné au minimum à 2 mm en
palatin de l’os vestibulaire résiduel, il y aura, quel que
soit le biotype, un défaut d’épaisseur des tissus mous.
L’espace vide sera partiellement comblé par le provisoire. L’absence de greffe conjonctive à ce niveau va
entraîner une invagination de la muqueuse qui aura
pour résultat l’apparition d’une récession. La mise en
place d’un greffon conjonctif va améliorer le biotype et
favoriser la stabilité des tissus. La position du greffon
conjonctif est supra osseuse. La réalisation d’un gref57
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fon le long de la table vestibulaire est indiquée dans le
cas d’une arcade très convexe avec des procès alvéolaires proéminents.
Forme de l’implant et technique chirurgicale
Le choix du protocole de forage et de la forme de l’implant va dépendre de la qualité et de la quantité de l’os
apical à la racine à extraire.
Connections implant/pilier et micro-spires
Le « platform switching » ou « shifting », la présence
d’une connexion conique, la présence de micro-spires
et la mise en place du pilier définitif immédiatement
influencent favorablement le maintien du niveau osseux
(Serano-Sanchez et al, 2011 ; Pieri et al, 2011).
Cependant, aucune de ces caractéristiques ne donne
de résultats totalement fiables et prédictibles à court
ou long terme. Au niveau du secteur antérieur, il est
impossible de se contenter d’un pronostic incertain
tant les enjeux esthétiques sont importants. La qualité
des résultats obtenus étant multifactorielle, on peut
raisonnablement considérer qu’il est préférable d’utiliser le matériel le plus performant, mais que le plus
important reste la technique chirurgicale et prothétique.
Les avantages et difficultés liés à la chirurgie minimalement invasive sont connus (Bonnet, 2008). Dans les cas
de classe 1 d’Elian et al (2007), un protocole raisonné
(Bonnet, 2006 et 2009) est décrit afin d’améliorer le
résultat esthétique et le confort du patient. Les traitements d’extraction implantation temporisation immédiate unitaire (EITIU) des classes 2 et 3 nécessitent
une approche modifiée.
Cas clinique
1
2
1. Il est important de demander au patient de faire un sourire forcé dans différentes situations afin d’objectiver son type de sourire.
2. Analyse de la denture du patient et de son biotype gingival. Il présente une gencive festonnée, un biotype plutôt fin et la présence
de colorations liées essentiellement au tabac. Il est important d’obtenir la coopération du patient afin qu’il arrête, au moins
temporairement, sa consommation de cigarettes, avant de prendre la décision de l’opérer.
3. La 21 est légèrement
“descendue” consécutivement
au traumatisme ayant entraîné
la fracture. L’examen cone-beam
objective clairement la séparation
des éléments fracturés. Il permet
d’analyser l’anatomie de l’alvéole :
épaisseur d’os en vestibulaire,
quantité d’os apical, hauteur
totale, permettant ainsi le choix
de l’implant. Classe 1 (Elian et al,
2007).
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b
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c
d
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h
4. Étapes chirurgicales.
a et b : extraction atraumatique de la racine.
c et d : préparation du site implantaire par forages successifs étagés au contact de la paroi palatine dans le respect de l’analyse et de la
programmation sur radiographie 3D.
e et f : curetage mécanique et manuel sous irrigation antiseptique.
g et h : positionnement optimal de l’implant NobelActiv (Nobelbiocare). Progressivement, l’implant est vissé avec une orientation
vestibulaire puis palatine. Il faut obtenir un couple de fixation primaire supérieur à 30 Ncm.
5a
e
b
f
c
d
g
h
5. Étapes chirurgicales.
a et b : contrôle de la distance entre la plateforme de l’implant et le rebord de la gencive marginale. Objectivation de la composante
horizontale du gap vestibulaire.
c et d : mise en place d’un pilier de cicatrisation étroit et long pour combler l’espace vestibulaire avec une hydoxyapatite d’origine bovine
très peu résorbable (Bio-Oss, Geistlich) afin de maintenir le volume vestibulaire.
e, f, g : Prélèvement conjonctif, positionnement supra osseux afin de combler le gap au niveau muqueux et suture en trois points pour
le stabiliser.
h : pose de la couronne provisoire transvissée.
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6. Pose d’un
cylindre provisoire
transvissé
et solidarisation
intra-orale
de la couronne
du patient.
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7. Réalisation d’un profil d’émergence idéal.
Polissage et mise en place d’un vernis.
La couronne temporaire permet de maintenir
le niveau des papilles. La réalisation d’un profil
d’émergence progressif et le positionnement
1 mm plus coronaire du profil en aile
de mouette (matérialisé sur les dents
par la jonction amélo-cémentaire associée
à un greffon conjonctif) va permettre
une stabilité ou un positionnement plus
coronaire de la gencive marginale.
7
8
8. Comparaison entre la situation d’origine, la situation à la fin de l’intervention et à 8 jours post-opératoires.
9. Situation à 4 mois
avant de réaliser
la couronne définitive
monobloc en zircone
transvissée.
9
11. Analyse
radiographique pré
et post-chirurgie
montrant le
positionnement idéal
de l’implant
et le comblement
du gap vestibulaire.
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10
10. L’architecture
des tissus mous a été
préservée.
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12. Profil d’émergence obtenu grâce à la cicatrisation autour
d’une couronne provisoire avec un profil d’émergence idéal.
Le biotype (l’épaisseur des tissus mous en vestibulaire) a été
amélioré. Il va falloir transférer très précisément la forme des
tissus mous obtenue afin de faire réaliser au laboratoire de
prothèse la réplique du profil d’émergence au niveau
de la prothèse définitive.
13. réalisation d’un transfert d’empreinte individualisé
reproduisant le profil d’émergence du provisoire.
14
14. Mise en place du transfert individualisé et prise
d’empreinte.
15a
b
c
15. Transmission précise du profil d’émergence au laboratoire : pose de la réplique et réalisation du modèle de
travail avec une fausse gencive amovible en silicone.
16
16. Réalisation prothétique, couronne transvissée zircone. Stratification de la porcelaine cosmétique E-Max (Ivoclar)
directement sur pilier zircone Procera (Nobelbiocare). Réalisation Jean-Pierre Casu. Ce type de réalisation présente de
nombreux avantages : la zircone est un matériau biocompatible solide qui a un comportement meilleur que le titane au
niveau des tissus mous. L’absence de ciment de scellement favorise les manipulations et évite l’inflammation
des tissus périphériques.
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17. Couronne transvissée monobloc
zircone en place et contrôle
radiographique.
18. Analyse esthétique PES WES.
19. Intégration esthétique.
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18
19
Conclusion
Le respect des protocoles chirurgicaux et prothétiques permet d’obtenir une architecture des tissus
mous harmonieuse. La quantité importante de paramètres à maîtriser dans les secteurs esthétiques en
une seule séance demande une approche prudente et méthodique.
L’extraction implantation temporisation immédiate unitaire, lorsqu’elle est appliquée dans les règles,
donne des résultats esthétiques pérennes et reproductibles avec un nombre limité d’interventions et un
confort important pour nos patients. L’utilisation de critères objectifs esthétiques servant à analyser les
situations avant et après traitement devrait être mise en œuvre systématiquement afin de comparer les
résultats obtenus avec différentes techniques.
Remerciements au Dr Pascale Montagné, à M. Jean-Pierre Casu, au Dr Romain Charlot-Valdieu,
au Dr Christelle Gremet.
Correspondance
28 boulevard Gambetta, 06110 Cannes-Le Cannet - [email protected]
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