Contraception féminine : stérilet ou implant contraceptif
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Contraception féminine : stérilet ou implant contraceptif
Attestation – assurance complémentaire Contraception féminine : stérilet ou implant contraceptif A remplir par le membre MC Coordonnées du bénéficiaire de l’intervention : Nom ……………………………………………………………………………………………… Prénom ………………………………………………………………………………………… Numéro de membre ……………………………………………………………………… Tél./GSM de contact : …………………………………………………………………… Ou collez ici une vignette d’identification A remplir par le gynécologue Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………………, gynécologue, atteste que la patiente mentionnée ci-dessus porte un stérilet ou un implant contraceptif. Date de la pose du stérilet ou de l'implant : _ _ /_ _ /_ _ Montant payé pour le stérilet ou l'implant : ………………………… Cachet : Date : _ _ /_ _ /_ _ Signature du prestataire : Document à faire parvenir à votre conseiller mutualiste. Mutualité Saint-Michel - Boulevard Anspach 111-115 1000 Bruxelles – 02 501 58 58 - www.mc.be