APPENDICITE AIGUE CHEZ UNE FEMME ENCEINTE DE CINQ

APPENDICITE AIGUE CHEZ UNE FEMME ENCEINTE DE CINQ MOIS
ABDOU ADA M.
Service Gynécologie Obstétrique
Clinique salama B.P. 746 Coulée de Lave Moroni Comores
INTRODUCTION
La survenue d’une appendicite aiguë au cours de la grossesse est rare, de 0,05% à 0,13%. Cette
affection représente 0,1 % de l’ensemble des appendicectomies réalisées dans notre service.
Nous rapportons l’observation d’une patiente enceinte de 22 semaines d’aménorrhée dont les signes
cliniques, les constations per opératoires, puis l’examen histologique ont confirmé le diagnostic
d’appendicite aigue.
OBSERVATION
Mme H. âgée de 29 ans, a été hospitalisée le 13 mai 2014 à 22 semaines d’aménorrhée pour des
douleurs abdominales évoluant depuis quinze jours en contexte fébrile.
Il s’agit d’une première grossesse normalement suivie.
Elle était traitée par anti spasmodiques et antalgiques depuis deux semaines, après douleur
abdominale mise au compte des contractions utérines.
À l’entrée, elle était fébrile à 38°5 et présentait des douleurs abdominales prédominant au
niveau du flanc et de l’hypochondre droit.
Le bilan biologique montrait un syndrome inflammatoire avec élévation de la CRP et hyper
leucocytose à 14000 globules blancs ; l’examen cytobactériologique des urines était stérile.
L’échographie obstétricale du 10/05/2014 montre une grossesse évolutive de 20 SA + 5 jours et
évoque une suspicion de cystite.
L’échographie abdominale du 12/05/2014 a mis en évidence un appendice de 14mm (la normale
est inférieure à 7mm), entouré par un mésentère très échogène et très sensible à la pression,
centré par une petite image échogène, d’allure lithiase de 3,05mm. Pas de péristaltisme visible à
ce niveau.
Une bi-antibiothérapie première a été mise en route et la patiente a été prise au bloc opératoire
24 heures après.
Intervention du 14 /05/2014.
Nous avons fait une incision de Mac Burney avec un agrandissement vers le haut, en regard du
point exquis de la douleur.
Le bas fond caecal est adhérent au niveau de la paroi postérieure.
L’agrandissement de l’incision permet d’extérioriser le coecum.
L’appendice en mésocoeliaque est gangreneux et perforé à sa base. Nous effectuons une
dissection digitale des plans de clivage.
Nous réalisons l’appendicectomie, un lavage soigneux et un drainage avec une lame multidrain.
L’examen anatomopathologique confirme une appendicite aiguë ulcérée, nécrosée et suppurée.
Les suites opératoires ont été marquées par des contractions utérines qui ont régressé le
troisième jour post opératoire.
La patiente était sous bi antibiothérapie et sous tocolyse. Elle est rentrée à son domicile au
septième jour postopératoire
Dr
ABDOU ADA Manssour
14 Mai 2014
COMMENTAIRE
Chez la femme enceinte, l’appendicite aigüe est l’urgence chirurgicale non obstétricale la plus
fréquente. Il s’agit d’une association qui met en jeu le pronostic maternel et fœtal. Aux Comores son
incidence est faible, de l’ordre de 0,1%. C’est une pathologie grave, souvent liée au retard de
diagnostic, qui peut entraîner des complications, comme la péritonite. La mortalité maternelle est
exceptionnelle mais, en cas de complication, le risque majeur est celui de perte fœtale. L’appendicite
doit donc être systématiquement évoquée en cas de douleur aigüe chez la femme enceinte. Le
diagnostic est difficile car plusieurs pathologies (décollement du placenta, rupture utérine, infection
urinaire…) peuvent avoir des signes cliniques proches. Il importe donc, avant tout, d’éliminer une
éventuelle urgence obstétricale par un examen gynécologique.
Les principaux symptômes d’une appendicite aigüe en cours de grossesse sont les suivants :
- au 1er trimestre : douleur du quadrant inférieur droit de l’abdomen ; douleur et/ou défense de la
fosse iliaque droite ; nausées ou vomissements mis à tort au compte des signes habituels du début
de grossesse ;
- aux 2ème et 3ème trimestres : fièvre ; douleur de l’hypochondre droit (partie supérieure droite de
l’abdomen)… A noter que le diagnostic est plus difficile en raison de l’ascension normale de
l’appendice à ce stade de la grossesse.
L’analyse biologique est également difficile à interpréter vu l’augmentation physiologique des
globules blancs chez la femme enceinte.
L’échographie est un examen important car elle peut constater une inflammation de l’appendice ou
détecter une autre pathologie ; toutefois, elle n’est pas suffisante pour exclure l’appendicite.
Le plus souvent, l’IRM n’est pas nécessaire, sauf dans le cas où l’échographie ne permet pas
d’avancer le diagnostic (il faut alors le réaliser sans injection pour la sécurité du fœtus).
Aux Comores, où l’on ne dispose pas de cette technologie, il peut même s’avérer dangereux de
laisser l’appendicite évoluer en attendant de partir à l’étranger.
Quant au scanner, il faut l’éviter à cause de l’irradiation fœtale.
Le traitement reste l’ablation de l’appendice qui, compte tenu des risques opératoires propres à la
grossesse, doit être pratiquée par un chirurgien expérimenté. Celui-ci doit tenir compte de plusieurs
facteurs - âge de la grossesse, poids de la patiente, antécédents médico-chirurgicaux... afin de choisir
la stratégie d’intervention la mieux adaptée.
La voie d’abord à privilégier est celle de Mac Burney du fait du moindre risque de fausse couche et ce
quelque soit le terme de la grossesse.
En effet, le geste nécessite une maîtrise sûre de la chirurgie, toute complication chez la femme
enceinte pouvant avoir des conséquences dramatiques.
En conclusion, les signes d’appel d’une appendicite pendant la grossesse sont polymorphes et
trompeurs, source d’erreur diagnostique et de retard thérapeutique. Il convient donc que le
personnel médical de consultation prénatale soit sensibilisé à cette pathologie. Une prise en charge
précoce par une équipe chirurgicale expérimentée est la meilleure façon d’éviter les complications.
Dr. ABDOU ADA Manssour diplômé de la faculté de médecine de Nice
Service Gynécologie Obstétrique
le 25 Mai 2014
Clinique salama B.P. 746 Coulée de Lave Moroni Comores