L`appendicite aiguë doit-elle toujours être opérée immédiatement ?

Mémoire de fin de formation
Titre Professionnel Particulier en Soins d’Urgence
IR
IS
Année 2009-2010
SE
M
IN
A
IR
ES
Docteur Pierre YOUATOU TOWO
Promoteur: Professeur Pierre MOLS
Université Libre de Bruxelles
Faculté de Médecine
IS
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ES
A
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M
Analyse rétrospective de la cohorte des appendicites aiguës de
janvier 2005 à décembre 2007 du CHU Saint-Pierre.
Septembre 2010
Dr Pierre YOUATOU TOWO
Introduction
L’appendicite est l’une des causes les plus
fréquentes d’abdomen aigu.

Incidence la plus élevée entre 10 et 19 ans.

Ratio ♂ / ♀ : 1,4 / 1

Le traitement est une appendicectomie, par
laparoscopie ou laparotomie.
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
IS

Introduction
Connaissant sa physiopathologie, on
comprend que le délai du traitement peut
conduire à une perforation (abcès ou
péritonite).
IR
ES
IR
IS

Pendant plus de 100 ans: Chir précoce
> Cause de Morbidité-Mortalité (enfants)
>Confirmation, contrôle risque septique
et récidives
 Notion d’urgence chirurgicale :
SE
M
IN
A

 sans délai
 avec délai.
Buts
Définir des critères cliniques et para cliniques afin
de classifier une appendicite en fonction de sa
gravité.
2.
Etudier l’influence des délais préopératoires sur la
gravité de la pathologie.
3.
Etablir des guidelines pour l’urgentiste et le
chirurgien digestif.
SE
M
IN
A
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ES
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IS
1.
SE
M
IN
A
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ES
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IS
Matériel et méthode
* Médiane (P25-P75)
Caractéristiques patients
Matériel et méthode
IR
IS
Paramètres étudiés:
IR
ES
 Anamnèse (âge, sexe, douleur, …).
 Examen physique (douleur FID, température, …).
A
 Résultats de laboratoire (CRP, GB, …).
IN
 Résultats d’imagerie (échographie, scanner, Rx).



SE
M

Délai patient T1
Délai hôpital T2
Hospitalisation; ATB ; complications
Matériel et méthode
Appendicite aiguë
Stade II
Appendicite nécrosée
Stade III
Perforation ou phlegmon
Stade IV
Abcès péri-appendiculaire ou péritonite
Stade I
SE
M
IN
•Goldberg JE et coll; Ditillo MF et coll.
A
IR
ES
IR
IS
Stade I
Stades II, III et IV
Appendicites simples
Appendicites compliquées
Analyse statistique
IS
Descriptive simple :
IR

 Médianes écarts interquartiles (variables continues)
A
Univariée
SE
M
 Chi² (proportions)
IN

IR
ES
 Proportions (variables discrètes)
 Mann-whitney/Kruskall-Wallis (variables continues)

Régression logistique multivariée:
 Analyse multivariée selon la méthode descendante.
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
IS
Résultats (1)
description de la cohorte
Résultats (2)
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
IS
Répartition de l’âge par rapport aux différents stades
IR
ES
A
IN
SE
M
IR
IS
Résultats (3)
Résultats (4)
Influence des délais
IR
ES
IR
IS
Tableau V. Analyse des délais en fonction des stades
Stade I
Stade II
Stade III
Stade IV
P
24,0
(14,3-54,0)
24,0
(12,0-48,0)
36,0
(24,0-72,0)
0,04
T1 (h)*
24,0
(10,8-30,8)
8,5
(5,9-13,0)
7,0
(5,0-13,0)
NS**
T2 (h)*
7,8
(5,0-15,0)
* Médiane P25-P75
** NS: non significatif
SE
M
IN
A
Variables :
8,0
(5,0-13,0)
IS
Résultats (6)
Antibiothérapie (j)*
3,0
(1,0-5,0)
Durée
d’hospitalisation (j)*
3,0
(3,0-4,0)
SE
M
* Médiane P25-P75
** NS: non significatif
Stade II
Stade III
Stade IV
P
3,5
(2,0-6,5)
5,0
(3,0-7,0)
5,0
(5,0-10,0)
0,000
3,0
(3,0-4,0)
6,0
(4,0-7,0)
0,000
A
Stade I
IN
Variables :
IR
ES
IR
Tableau V. Analyse des délais de la durée d’antibiothérapie et
d’hospitalisation en fonction des stades
3,0
(3,0-4,0)
Résultats (7): influence des
paramètres cliniques
IR
IS
Tableau VI. Analyse des examens cliniques
en fonctions des stades
Stade I
Stade II
Stade III
IR
ES
variable
Stade IV
P
37,1
(36,6-37,5)
Rebond
(présence) **
Défense**
49,6 %
65,6 %
65,6 %
48,3 %
0,013
53,0 %
56,3 %
56,3 %
70,7 %
0,045
* Médiane P25-P75
** Chi²
36,9
37,2
37,5
0,000
(36,5-37,7) (36,7-37,7) (37,0-38,2)
SE
M
IN
A
Température
(°C)*
Résultats (9)
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
IS
Tableau VII. analyse des examens paracliniques.
* Médiane P25-P75
**Khi carré
***NS : non significatif
Résultats (10):
T2 (h)
7,5 (5,0-14,8)
FC (bat/min)
80 (72-88)
84 (76-95)
0,034
Température (°C)
37,0 (36,6-37,5)
37,4 (36,8-38,0)
0,003
Antibiothérapie (j)
3 (1-5)
5 (3-8)
0,000
Durée d’hospitalisation 3 (3-4)
(j)
GB
13300 (10400-16300)
4 (3-6)
0,000
14450 (11625-17175)
0,036
CRP
Eosinophiles
Fibrinogène
40,1 (14,8-110,0)
37.0 (16.2-85.6)
543,0 (387,0-697,0)
0,000
0,001
0,002
*Médiane P25-P75
* NS: non significatif
IR
IS
T1 (h)
Appendicites simples Appendicites compliquées
(I)
(II-III-IV)
24,0 (10,8-30,8)
37,4 (36,8-38,0)
8,0 (5,0-13,0)
IR
ES
A
IN
SE
M
Variables
10,9 (3,0-28,3)
72.8 (22.0-139.7)
353,2 (296,8-490,5)
P
0,002
NS**
Résultats (11):
Appendicite
simples (I)
Appendicites compliquées Odd Ratio (IC 95%)
(II- III-IV)
75.6%
64.7%
Rebond
49.6%
61.7%
Défense
53.0%
66.5%
Appendice non
compressible à l’écho
Péritonite à l’écho *
14.0%
Perforation au
scanner*
Phlegmon au scanner
*
Abcès au scanner
1%
Infiltration de la
graisse au scanner
* Test de Fisher exact
0,59 (0,33-0,99)
0,049
1,64 (0,98-2,73)
0,044
1,75 (1,05-2,94)
0,023
6%
0,39 (0,16-0,96)
0,024
6%
1,57 (1,27-1,94)
0,029
3.6%
1,71 (1,55-1,89)
0,040
1%
7.2%
1,74 (1,57-1,93)
0,002
1.7%
10.8%
6,83 (1,48-43,49)
0,036
44.3%
56.3%
1,64 (0,99-2,72)
0,043
IR
IR
ES
A
IN
1.0%
IS
McBurney
P
SE
M
Variables
Odd Ratio
P
IR
ES
IR
Variables
IS
Résultats (12): régression logistique
Rebond
0,000
0,9
0,022
IN
McBurney
SE
M
Eosinophiles
1,01
A
CRP
2,2
0,022
0,5
0,028
Stade I
Stade II
Pyrexie
7
1
2
Abcès intra
abdominaux
Abcès paroi
hématomes
Hématomes de paroi
4
1
1
3
2
IR
1
USI
0
Iléus
0
Septicémies
0
Total
p
16
26
0.002
9
15
0.038
9
15
0.033
Stade III Stade IV
IS
Variable
IR
ES
Résultats (13): complications post opératoires
1
1
1
3
NS*
0
1
5
6
0.035
0
3
2
5
NS
0
0
3
3
NS
0
0
0
1
1
NS
0
0
0
1
1
NS
1
0
0
0
1
NS
Allergie
1
0
0
0
1
NS
Eventration
0
0
0
1
1
NS
Total
17
4
9
48
78
Occlusions intestinales
Angine
** NS: non significatif
IN
SE
M
Fistules
A
0
IR
IS
Discussion
Technique privilégiée : laparoscopie.

Conversion: 0,7% vs 2,7% à 4,7%.
SE
M
IN
A
IR
ES

Discussion
IN
A
IR
ES
IR
IS
Toutes n’évoluent pas vers la
perforation.
perforation versus guérison spontanée
- 20 à 30 % D+ en FID
- Nécrose et perforation problème
d’obstacle
- 8% guérison spontanée (24-48 h)
SE
M

Discussion
Il existe deux modèles de l’évolution naturelle de
l’appendicite :
Modèle traditionnel :
-Un Gd nbre d’appendicite évolue vers la perforation
-Une Chirur. précoce et préventive recommadée
Modèle alternatif :
o
Perforations sont précoces
o
résolution spontanée de certaines appendicites aiguës.
o
Nbre restreint de perforation empêché si opération
rapide
o
Appendicectomie nécessaire car haut taux de récidive
IR
ES
A
IN
2.
SE
M
1.
IR
IS

Discussion: Critères cliniques
et paracliniques
Rebond.

Défense.

Tachycardie.

Augmentation de la température.
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
IS

IR
IS
Discussion
SE
M
IN
A
IR
ES
Signes de gravité comme dans la
littérature en plus de la douleur
en dehors de la FID
Discussion




IS
IR
IR
ES

A

IN

La perforation (CT)
La présence d’un abcès (CT).
L’infiltration de la graisse (CT)
Le phlegmon (CT)
La présence de péritonite dans la cavité abdominale
(écho).
Appendice non vue à l’écho
L’augmentation du diamètre d’un appendice pathologique
(CT) comme l’appendice non compressible à l’écho .
Dans la littérature: la présence d’air extra-viscéral, ainsi
que la conviction du radiologue (CT).
SE
M

Discussion
GB
 PNN
 CRP
 Fibrinogène
 Eosinopénie
 Résultats de labo NS pour déterminer la
gravité selon S. Eldar
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
IS

Discussion
IR
ES
 Présence de Mc Burney
IR
IS
Selon l’analyse multivariée : facteurs de
gravité
SE
M
IN
A
 L’absence de Rebond
 CRP augmentée
 L’éosinopénie plus marquée
Discussion: influence des
délais
T1 est corrélé à la gravité de l’appendicite
 T2 reste quasi constant (sauf temple)
 Dans la littérature: importance plus grande pour
T1 par rapport à T2.
 Important de diminuer T2 si appendicite
compliquée


SE
M
IN
A
IR
ES
IR
IS

La durée de l’hospitalisation, de l’antibiothérapie
Le nombre de complications mais surtout leur
gravité sont augmentées dans les stades avancés.
Discussion: recommandations
entre urgentiste et chirurgien
Assistants
 Opérations jours et nuits( sollicitation)
 Problème de manque de sommeil
 Démonstration de Taffinder (éveillé plus
de 24H =alcoolémie de 0.10%(1g/l)
 ↑ Stress; ↓de l’état d’éveil
 Problème plus sérieux dans les
Hopitaux Généraux
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
IS

Discussion
Appendicite simple: délai de 6 à 12h ?

Contre:
IS
• Ditillo M.F et coll. (1287 / 6ans)
IR
• Temple C.L et coll. (95 / 6 mois )( prosp)
IR
ES
Pour:
A
• Andersson R.E ( Métaanalyse de 7 études)
IN
• Bickell N.A et coll. (pas au-delà de 36h)(219/2 ans)
• Abu-Nukta F et coll. ( 302 /3 ans )
SE
M

• Stahlfeld K et coll. ( 81 / 2 ans )
• CHU Saint-pierre (282/3ans)
• Cobben LP et coll. (60 non op./ 1280 op./ 10 ans )
• Eldar S et coll. ( 486 / 12 ans )
• Migraine S et coll. ( 9 / 6 ans )
Discussion
Appendicite simple : délai de moins de 10
heures après avoir mis le patient sous
antibiotiques.
 Limite de 36 heures depuis le début des
symptômes
 Etablissement de critères de gravité mais
difficulté d’établir un score pour déterminer si
une appendicite est simple ou compliquée.
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
IS

Conclusions
T1 est le facteur déterminant du stade
 Appendicite simple : délai de moins de 10H.
 Appendicite compliquée : opération rapide.
IR
IS

T1 influence les complications, l’ATB, et le séjour

Difficulté de pouvoir déterminer le stade
exact d’une appendicite.
A
IR
ES

IN
 Une discussion entre l’urgentiste et le chirurgien

SE
M
reste la base du processus décisionnel.
Dans le futur : étude prospective
randomisées afin d’établir un score de
gravité
Limites de l’étude
Notre distribution n’est pas normale,
échantillonnage non représentatif

Etude rétrospective avec ses limites

Pas de protocole standard dans
l’anamnèse, l’examen clinique et
paraclinique (non homogène)
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
IS

IS
IR
IR
ES
SE
M
IN
A
Merci de votre attention.