Formulaire de souscription de parts sociales de la Coopérative
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Formulaire de souscription de parts sociales de la Coopérative
Formulaire de souscription de parts sociales de la Coopérative Nosse Moulin SCRL FS Pour devenir coopérateur, remplissez le formulaire ci-dessous et faites-le nous parvenir : soit au siège social : Rue Emile Labarre 61 à 5030 Gembloux soit sous format digital à : [email protected] L' * indique une information obligatoire L’inscription ne sera effective qu’une fois le virement sur le compte de la coopérative effectué. Nom * : Prénom * : Si vous souscrivez une part au nom d’une personne morale (entreprise/association): Nom de la personne morale N° TVA : Parent ou tuteur des parts souscrites par des personnes de moins de 18 ans Nom du parent (ou tuteur) : Prénom: Rue, numéro * : http://www.nossemoulin.org/ 1/2 Code Postal * : Lieu / commune * : Pays * : Téléphone et/ou gsm Date de naissance : Obligatoire si moins de 18 ans. E-Mail * : Nombre de parts désirées * : N° compte bancaire Oui / Non _____ X 250 euros (max 20 parts/ 5 000 EUR autorisés par personne) (facultatif ; pour le versement des dividendes) Je marque mon accord pour recevoir toute communication, y compris les convocations aux AG, par voie électronique (FACULTATIF MAIS RECOMMANDE POUR LIMITER LE COUT ADMINISTRATIF) Je déclare adhérer aux statuts et objectifs de Nosse Moulin SCRL FS * Lieu, date signature : Vous pouvez à présent verser le montant des parts souscrites sur le compte suivant avec comme communication « Souscription parts - Nom Prénom ». Compte bancaire: Nosse Moulin SCRL FS – Banque Triodos : 523-0804777-43 (BE66 5230 8047 7743). Une fois le virement reçu et enregistré, la coopérative vous fera parvenir une attestation vous confirmant votre inscription au registre des parts. Les souscriptions doivent se faire sur base de l’information disponible que vous pouvez trouver sur notre site. Le dividende est variable et non garanti. Un risque financier existe mais il est toutefois limité à la participation en capital dans la société (il se peut que le montant total investi ne soit pas récupéré). L'offre est ouverte pour un maximum autorisé de 1 000 000 EUR, et limitée à 5 000 EUR par personne. Cette Offre Publique est exemptée de publication d'un prospectus. La protection de votre vie privée est importante. Vos données personnelles sont uniquement utilisées par Nosse Moulin SCRL FS et ne seront jamais transmises à des tiers sauf permission explicite de votre part. A tout moment, vous pouvez disposer de ces données et les modifier. Sur simple requête de votre part nous pouvons vous retirer de nos listes. http://www.nossemoulin.org/ 2/2