Lycée Jean Paul de Rocca Serra Route de L`Ospedale. 20137 Porto
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Lycée Jean Paul de Rocca Serra Route de L`Ospedale. 20137 Porto
Lycée Jean Paul de Rocca Serra Route de L’Ospedale. 20137 Porto Vecchio. Tel: 04.95.70.33.11 Je soussigné(e), Madame (Monsieur) …………………………………………………………………………, demeurant ……………………………………………………………………………………………….. (adresse), représentant légal de …………………………………………………….. (nom et prénom du mineur), né(e) le ………………………………….. (date de naissance du mineur) classe de ………………….. : autorise le lycée Jean Paul de Rocca Serra et dans ce cadre plus précis, l’accompagnateur responsable de cette sortie, à savoir Mlle Collomb Brigitte à faire hospitaliser mon fils / ma fille en cas d’accident occasionné pendant la sortie de classe organisée le jeudi 26 mai 2011 à L’Ospedale. N’autorise pas le transfert à l’hôpital. Nous prenons également connaissance du fait que nous serons, dans la mesure du possible (sortie en montagne) et si nous sommes joignables, informés afin de convenir des soins nécessaires à dispenser. Parents ou responsables à joindre éventuellement pendant la durée de la sortie : Nom prénom : ……………………………………………………………… Tel : …………………………………… Nom prénom : ……………………………………………………………… Tel : …………………………………… Santé de l’enfant (allergies, contre-indication, traitement médical en cours …) …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Autres informations utiles :…………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… En cas de séparation de corps, de divorce, j’atteste que l’autre parent a été consulté et est d’accord avec ces décisions. Fait à ………………………………….………., le ………………………… Signature des parents / ou du représentant