Bulletin d`adhésion

NOM : __________________________________________
PRENOM : _______________________________
Date de naissance : _____/_____/________
ADRESSE : _________________________________________________________________________________
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Profession : _____________________________________
Téléphone : _____________________________
Email : ________________________@________________
Tél portable : _____________________________
Montant de la cotisation annuelle à Charente V.T.T pour 2017 :
 40 € pour un adulte
 25 € pour un jeune de moins de 25 ans au 01/01/2017
 20 € pour une personne ne pratiquant pas d’activité sportive (dirigeant) ou étant déjà licenciée
dans un autre club pour pratiquer la même activité (fournir copie licence)
Souscription d’une assurance individuelle facultative ?
 OUI : le bon de souscription est à demander au président de Charente Vtt
 NON : je déclare avoir été informé(e) de la possibilité de souscrire une garantie individuelle*
facultative et l’avoir refusée
* contrat d'assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels peut les exposer leur pratique sportive
Je demande à adhérer à Charente VTT pour la saison : 2017
 Je joins un CHEQUE* de : _______________
* à l’ordre de Charente VTT
 Je joins un CERTIFICAT MEDICAL* à ma demande d'adhésion
* modèle de certificat médical joint en annexe
Signature obligatoire :
A retourner à :
Charente VTT
M PORLIER Jean-Michel
40 rue sous les vignes
16470 SAINT MICHEL
Contacts : 06 71 85 26 39 / [email protected]
http://www.charentevtt.fr